Gazzetta n. 20 del 26 gennaio 2005 (vai al sommario) AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO DETERMINAZIONE 14 gennaio 2005 Modifica degli stampati di specialita' medicinali contenenti acido niflumico o morniflumato ad uso sistemico. IL DIRIGENTE dell'ufficio di farmacovigilanza Visti gli articoli 8 e 9 del decreto legislativo 30 luglio 1999, n. 300; Visto l'art. 48 del decreto-legge 30 settembre 2003 n. 269, convertito nella legge 24 novembre 2003, n. 326, che istituisce l'Agenzia Italiana del Farmaco; Visto il decreto del Ministro della salute di concerto con i Ministri della funzione pubblica e dell'economia e finanze in data 20 settembre 2004, n. 245 recante norme sull'organizzazione ed il funzionamento dell'Agenzia Italiana del Farmaco, a norma del comma 13 dell'art. 48 sopra citato; Visto il decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165; Visto il decreto legislativo 15 luglio 2002, n. 145; Visto il decreto del Ministro della salute 6 aprile 2004 di trasferimento del personale dell'Agenzia Italiana del Farmaco, registrato in data 26 agosto 2004 al n. 1464 del registro visti semplici dell'Ufficio centrale di bilancio presso il Ministero della salute; Visto il decreto legislativo n. 178/1991 e successive modificazioni ed integrazioni; Visto il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 540 e successive modificazioni ed integrazioni; Acquisito il parere favorevole della commissione tecnico scientifica reso nella seduta del 17 novembre 2004, con il quale si approvano le modifiche degli stampati relativi ai medicinali contenenti acido niflumico o morniflumato ad uso sistemico; Ritenuto a tutela della salute pubblica dover provvedere a modificare gli stampati delle specialita' medicinali contenenti acido niflumico o morniflumato ad uso sistemico; Adotta la seguente determinazione: Art. 1. 1. E' fatto obbligo a tutte le aziende titolari di autorizzazione all'immissione in commercio di specialita' medicinali, autorizzate con procedura di autorizzazione di tipo nazionale, contenenti come principio attivo ACIDO NIFLUMICO o MORNIFLUMATO ad uso sistemico di integrare gli stampati secondo quanto indicato nell'allegato 1 che costituisce parte della presente determinazione. 2. Le modifiche di cui al comma 1 - che costituiscono parte del decreto di autorizzazione rilasciato per ciascuna specialita' medicinale - dovranno essere apportate immediatamente per il riassunto delle caratteristiche del prodotto e per il foglio illustrativo a partire dal primo lotto prodotto successivamente alla data di pubblicazione della presente determinazione nella Gazzetta Ufficiale. 3. Gli stampati delle specialita' medicinali contenenti come principio attivo acido niflumico o morniflumato ad uso sistemico autorizzate con procedura nazionale successivamente alla data di entrata in vigore del presente decreto, dovranno riportare anche quanto indicato nell'allegato 1 del presente decreto. La presente determinazione entra in vigore il giorno successivo alla data della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana. Roma, 14 gennaio 2005 Il dirigente: Rossi   Allegato 1 Riassunto delle caratteristiche del prodotto 1. Denominazione del medicinale. 2. Composizione qualitativa e quantitativa. 3. Forma farmaceutica. 4. Informazioni cliniche. 4.1 Indicazioni terapeutiche. Adulti: indicazioni autorizzate. Nei bambini «NOME COMMERCIALE» e' indicato: «Trattamento sintomatico del dolore in corso di manifestazioni infiammatorie a carico dell'apparato ORL e stomatologiche». 4.2 Posologia e modo di somministrazione. Posologie gia' autorizzate per gli adulti e per i bambini sopra i 12 anni Bambini: bambini di eta' compresa tra 6 - 12 mesi: 1 supposta bambini al giorno. Bambini di eta' superiore ai 12 mesi : da 1 ad un massimo di 3 supposte al giorno secondo l'eta' e il peso. Mediamente, in questi casi, la posologia giornaliera e' di 1 supposta (285 mg) ogni 10 kg di peso per acido niflumico corrispondente a 400 mg/10kg/die di morniflumato. Per le altre formulazioni (bustine, sospensione.. ) riportare la corrispondente posologia. Non somministrare il prodotto al di sotto dei sei mesi di eta'. Nelle affezioni ORL e in stomatologia non superare i 4-5 giorni di terapia. La formulazione in supposte, particolarmente studiata per l'impiego pediatrico, permette anche il trattamento di pazienti che non possono alimentarsi per via orale e che comunque hanno difficolta' di deglutizione e quindi di assumere la preparazione in capsule. A causa della tossicita' locale la somministrazione per via rettale deve essere la piu' breve possibile. Nel trattamento di pazienti anziani la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico che dovra' valutare una eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati. 4.3 Controindicazioni. Nome commerciale e' controindicato nei soggetti con ulcera gastroduodenale e nei soggetti con ipersensibilita', precedenti di allergia o d'asma provocati dalla somministrazione di acido niflumico/morniflumato o di sostanze con attivita' simile come altri FANS e aspirina. Ipersensibilita' ad uno qualsiasi degli eccipienti o a sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico (vedi anche 4.5). Controindicato in caso di grave insufficienza epatica, renale e cardiaca. Controindicato in gravidanza dopo 24 settimane di amenorrea (vedi 4.6). Nei bambini e' controindicato anche nei casi con anamnesi ulcerosa, di rectiti o rettorragie e al di sotto dei sei mesi di eta'. Eventuali controindicazioni legate alla presenza di specifici eccipienti 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego. Come altri FANS, acido niflumico/morniflumato possono contribuire a scatenare una crisi asmatica in pazienti che presentano asma associata a rinite cronica, sinusite cronica e/o poliposi nasale. La somministrazione di acido niflumico/morniflumato puo' provocare un attacco d'asma, in particolare in certi soggetti allergici all'acido acetilsalicilico o ad un FANS. Dati di letteratura suggeriscono che l'uso dell'acido niflumico nei bambini potrebbe essere associato ad un aumentato rischio di reazioni muco-cutanee gravi. Poiche' bambini di eta' compresa tra i 6 e i 12 mesi sembrano essere a maggior rischio di tali reazioni, la somministrazione di acido niflumico/morniflumato in questa fascia d'eta', deve avvenire solo dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio in ogni singolo paziente. Durante il trattamento con acido niflumico/morniflumato possono manifestarsi emorragia gastrointestinale o ulcere/perforazioni, senza che si siano manifestati precedentemente eventi simili. Il rischio relativo aumenta negli anziani, nei soggetti debilitati, nelle persone con basso peso corporeo e pazienti che sono sottoposti a terapia con anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici (vedi 4.5). Il trattamento deve essere interrotto immediatamente in caso di emorragia gastrointestinale o ulcera. L'acido niflumico/morniflumato deve essere somministrato con cautela e sotto stretto controllo medico in pazienti con storia di disturbi digestivi (ulcera peptica, ernia iatale, emorragia gastrointestinale, etc.). Acido niflumico/morniflumato puo' mascherare gli usuali segni e sintomi di un infezione, pertanto deve essere usato con cautela in pazienti con infezioni in atto o in quelli a rischio di infezione, anche se ben controllati. Eccezionalmente, la varicella puo' causare gravi complicazioni di tipo infettivo della cute e dei tessuti molli. Al momento non puo' essere escluso che i FANS possano favorire l'aggravarsi di queste infezioni. Conseguentemente, e' consigliabile evitare l'uso di acido niflumico/morniflumato in caso di varicellla (vedi 4.8). Il medico deve fare attenzione ai casi di infertilita' secondaria non ovulatoria causata dalla non rottura del follicolo di Graafian, che sono stati riportati nelle pazienti che assumevano come trattamento a lungo termine inibitori della sintesi delle prostaglandine. Tale infertilita' e' reversibile con l'interruzione del trattamento. Precauzioni d'impiego. Il volume urinario e la funzione renale devono essere strettamente controllati all'inizio del trattamento con acido niflumico/morniflumato in pazienti con insufficienza cardiaca cronica, insufficienza renale o epatica, che assumono diuretici, che sono stati sottoposti ad interventi chirurgici maggiori con conseguente ipovolemia, ed in particolare in soggetti anziani. Inserire precauzioni d'uso legate alla presenza di eccipienti particolari nelle specifiche confezioni. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d'interazione. Rischio collegato ad iperpotassiemia: alcuni prodotti medicinali o classi terapeutiche possono favorire l'insorgenza di iperpotassiemia: sali di potassio, diuretici, inibitori dell'ACE (enzima di conversione dell'angiotensina), inibitori dell'angiotensina II, FANS, eparine (sia a basso peso molecolare che non frazionata), ciclosporina, tacrolimus e trimetoprim. L'insorgenza di iperpotassiemia puo' dipendere dall'esistenza di fattori associati. Questo rischio aumenta quando c'e' una combinazione con i prodotti medicinali sopra menzionati. Rischio collegato all'effetto antiaggregante: molte sostanze sono coinvolte nelle interazioni a causa delle loro proprieta' antiaggreganti: aspirina e FANS, ticlopidina e clopidogrel, tirofiban, eptifibatide e abciximab, iloprost. L'uso di molti agenti anti aggreganti piastrinici aumenta il rischio di emorragia come anche la loro combinazione con eparine, anticoagulanti orali e trombolitici. Tale uso deve essere soggetto a regolare controllo clinico e biologico. La somministrazione contemporanea di acido niflumico/morniflumato con i seguenti prodotti: richiede uno stretto controllo clinico e biologico del paziente. Combinazioni sconsigliate. Con altri FANS (inclusi acido acetilsalicilico ed altri salicilati). E' stato riscontrato un aumentato rischio di ulcere gastrointestinali ed emorragie (sinergia additiva). Con altri anticoagulanti. E' stato riscontrato un aumentato rischio di sanguinamento (inibizione della funzione piastrinica e danno alla mucosa gastroduodenale causata da FANS). Se tale combinazione non puo' essere evitata, e' richiesto uno stretto controllo clinico e di laboratorio del paziente. Con eparina a dosi curative o in pazienti anziani. Si e' riscontrato un aumentato rischio di emorragia (inibizione della funzione piastrinica ed irritazione della mucosa gastroduodenale causata da FANS). Se tale combinazione non puo' essere evitata, e' richiesto uno stretto controllo clinico e di laboratorio del paziente. I FANS devono essere somministrati per pochi giorni. Con litio. I livelli di litio nel sangue risultano aumentati e si possono raggiungere concentrazioni tossiche (ridotta escrezione renale di litio). Ove necessario, i livelli di litio nel sangue devono essere strettamente controllati e la posologia del litio deve essere aggiustata durante il trattamento in combinazione e dopo che il trattamento con FANS e' stato interrotto. Con metotressato, usato a dosi superiori di 15 mg a settimana. E' stato riscontrato un aumentato rischio di tossicita' ematologica causata da metotressato (gli antiinfiammatori riducono la clearance renale del metotressato). Combinazioni che richiedono precauzioni d'impiego. Con diuretici, ACE inibitori, ed inibitori dell'angiotensina II. Si e' riscontrata insufficienza renale acuta in pazienti a rischio (anziani e/o soggetti disidratati) a causa di una dimunizione della filtrazione glomerulare (i FANS inibiscono le prostaglandine vasodilatatrici). Riidratare il paziente. All'inizio del trattamento deve essere controllata la funzione renale. Con metotressato, usato a dosi inferiori a 15 mg per settimana. E' stato riscontrato un aumentato rischio di tossicita' ematologica causata da metotressato (gli antiinfiammatori riducono la clearance renale del metotressato). La conta ematologica deve essere controllata settimanalmente durante le prime settimane di trattamento di combinazione. In caso si verifichi insufficienza renale (anche se lieve), e nei pazienti anziani, e' richiesto uno stretto controllo. Combinazioni che devono essere prese in considerazione. Con altri antiaggreganti piastrinici (ticlopidina, clopidogrel, tirofiban, eptifibatide e abciximab, iloprost) e con eparine a dosi profilattiche: e' stato riscontrato un aumentato rischio di emorragia. Con altri agenti che provocano iperpotassiemia (sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell'ACE (enzima di conversione dell'angiotensina), inibitori dell'angiotensina II, altri FANS, eparine (sia a basso peso molecolare che non frazionata), ciclosporina, tacrolimus e trimetoprim). E' stato riscontrato un aumentato rischio di iperpotassiemia. Con beta bloccanti (per estrapolazione dai dati dell'indometacina). E' stato riscontrata una riduzione dell'effetto antipertensivo (i FANS inibiscono le prostaglandine vasodilatatrici). Con ciclosporina. Rischio di potenziamento degli effetti nefrotossici, in particolare nel paziente anziano. 4.6 Gravidanza ed allattamento. Non ci sono dati adeguati provenienti dall'uso di acido niflumico in donne in gravidanza (vedi 4.4). Pertanto e' prudente somministrare il prodotto alle seguenti condizioni: fino a 24 settimane di amenorrea: usare solo se strettamente necessario, per brevi periodi e sotto controllo medico. Non somministrare per lunghi periodi; oltre le 24 settimane: non somministrare il prodotto (vedi 4.3). Una somministrazione accidentale dopo la 24a settimana, giustifica controlli cardiaci, renali, sul feto o sul neonato, in relazione al tempo di esposizione. La concentrazione di acido niflumico/morniflumato nel latte e' scarsa. Tuttavia, a scopo precauzionale, l'allattamento al seno deve essere sospeso. 4.7 Effetti sulla capacita' di guidare veicoli e sull'uso di macchinari. Il paziente deve essere avvisato della possibilita' di manifestazioni come vertigini o sonnolenza. 4.8 Effetti indesiderati. Per le supposte, effetti correlati alla via di somministrazione: si e' riscontrato un rischio di tossicita' locale che aumenta in frequenza e gravita' all'aumentare della durata del trattamento, della frequenza di somministrazione e della posologia. Apparato gastrointestinale: disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, bruciore gastrico, diarrea, dolore epigastrico, ulcera, perforazione, colite emorragica, ulcere dell'apparato digerente con o senza emorragia, emorragie visibili o nascoste. Incrementi nella posologia e nella durata del trattamento influenzano l'aumento della frequenza di tali effetti. Ipersensibilita': reazioni cutanee e muco cutanee: sono stati descritti casi di rash cutaneo, orticaria, vasculiti, porpora, pruriti, rari casi di eritema multiforme ed eruzioni bollose, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell; fotosensibilizzazione in rari casi; reazioni respiratorie: crisi asmatiche in alcuni soggetti, specialmente quelli allergici all'acido acetilsalicilico o ad altri FANS; reazioni generali: malessere con ipotensione, shock anafilattico. Per la presenza di azorubicina (E122) nelle capsule si e' riscontrato un rischio di reazioni allergiche con l'uso di questa forma farmaceutica (inserire il testo nelle confezioni delle specialita' medicinali che contengono azorubicina -E122). Sistema nervoso centrale: raramente si possono manifestare cefalea e vertigini. Apparato renale: disfunzione renale acuta, nefriti interstiziali, casi eccezionali di sindrome nefrotica. Apparato muscolo-scheletrico: sono stati riportati pochi casi di fluorosi ossea dopo trattamento ad alte dosi per parecchi anni. Test di laboratorio: eccezionalmente, alterazione dei test di funzionalita' epatica, trombocitopenia e leucopenia. Altri: eccezionalmente, in caso di varicella, possono manifestarsi gravi complicanze infettive cutanee (vedi 4.4). 4.9 Sovradosaggio. Nel caso di sovradosaggio con acido niflumico/morniflumato i sintomi prevedibili sono: irritazione gastrointestinale, sonnolenza (5%) e cefalea. Un soggetto che ha ingerito 7,5 g di acido niflumico ha mostrato glomerulonefrite, risolta peraltro senza sequele. In caso di sovradosaggio e' indicato un trattamento sintomatico, oltre a lavanda gastrica e alla somministrazione di carbone attivo (solo capsule).