Gazzetta n. 276 del 27 novembre 2001 (vai al sommario) CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO ACCORDO 27 settembre 2001 Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome sul documento concernente: "Linee-guida per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati". CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO Visto l'art. 2, comma 2, lettera h), del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, che affida a questa Conferenza il compito di promuovere e sancire accordi, secondo quanto previsto dall'art. 4 del medesimo decreto legislativo; Visto l'art. 4, comma 1, del predetto decreto legislativo, nel quale si prevede che, in questa Conferenza, Governo, Regioni e Province autonome, in attuazione del principio di leale collaborazione, possano concludere accordi al fine di coordinare l'esercizio delle rispettive competenze e svolgere attivita' di interesse comune; Visto il decreto ministeriale 8 aprile 1998, con il quale e' stata istituita presso il Dipartimento della prevenzione del Ministero della salute la "Commissione tecnico-scientifica per l'elaborazione di proposte d'intervento in materia di inquinamento indoor"; Visto lo schema di decreto in oggetto che e' stato trasmesso dal Ministro della sanita' il 21 maggio 2001; Considerato che il 19 settembre 2001 in sede tecnica i rappresentanti delle Regioni hanno consegnato un documento contenente alcune proposte di modifica al testo del decreto in oggetto, condivise a livello tecnico dai rappresentanti del Ministero della salute; Considerato che con nota del 25 settembre 2001 il Ministro della salute ha ritrasmesso il testo del decreto nella stesura definitiva, con le modifiche concordate in sede tecnica; Acquisito l'assenso del Governo e dei Presidenti delle Regioni e Province Autonome, espresso ai sensi dell'art. 4, comma 2, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281; SANCISCE il seguente accordo tra il Ministro della sanita', le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, nei termini sottoindicati: Ritenuto che la citata "Commissione tecnico-scientifica per l'elaborazione di proposte d'intervento in materia di inquinamento indoor", ai fini di una piu' agevole comprensione delle problematiche sanitarie evidenziate dal rapporto "indoor" e per rendere piu' operativi gli indirizzi strategici per la prevenzione, ha ritenuto di predisporre le "Linee-guida per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati"; Ritenuto che la principale finalita' delle Linee-guida e' essenzialmente quella di promuovere ed implementare le iniziative di promozione della salute e di prevenzione dei rischi presenti nell'ambiente "indoor", nella programmazione sanitaria nazionale, regionale, locale, seguendo il principio di sussidiarieta' e creando un'occasione di dialogo, di concertazione e coordinamento tra diversi livelli organizzativi istituzionali; Il Ministro della salute, i Presidenti delle Regioni e delle province autonome di Trento e di Bolzano convengono sul documento di "Linee-guida per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati" che, allegato al presente atto, ne costituisce parte integrante. Roma, 27 settembre 2001 Il Presidente: LA LOGGIA Il Segretario: LA FALCE   MINISTERO DELLA SALUTE DIREZIONE GENERALE DELLA PREVENZIONE Linee Guida PER LA TUTELA E LA PROMOZIONE DELLA SALUTE NEGLI AMBIENTI CONFINATI Presentazione Con decreto ministeriale 8 aprile 1998, e' stata istituita presso l'ex Dipartimento della Prevenzione del Ministero della Salute la "Commissione indoor", con il compito di fornire linee di indirizzo tecnico volte a promuovere lo sviluppo di iniziative di prevenzione primaria e secondaria in materia di inquinamento degli ambienti confinati e per l'approfondimento delle conoscenze sulle cause d'inquinamento e del relativo impatto sulla salute. La predetta Commissione, composta da ingegneri, architetti, medici del lavoro, igienisti, allergologi, broncopneumologi, epidemiologi, fisici e chimici ed esperti dell'ISS e dell'ISPESL, dopo un anno di attivita' ha messo a punto un rapporto concernente: La tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati, in merito al quale e' stato acquisito il parere favorevole del Consiglio Superiore di Sanita'. Il rapporto fornisce informazioni, fondamentali per la valutazione e gestione, in termini di sanita' pubblica, dei rischi per la salute connessi all'inquinamento dell'aria indoor (IAQ) ed indicazioni tecniche per orientare le azioni di prevenzione e controllo di tali rischi. Le seguenti "Linee guida" illustrano in chiave sintetica le principali problematiche sanitarie evidenziate nel rapporto elaborato dalla Commissione e forniscono indicazioni generali per la realizzazione di un programma nazionale per la prevenzione e la promozione della salute negli ambienti confinati. Anche se alcuni obiettivi strategici risultano di non facile realizzazione, la principale finalita' del documento e' essenzialmente quella di promuovere ed implementare le iniziative di promozione della salute e di prevenzione dei rischi "indoor", nella programmazione sanitaria nazionale, regionale e locale, seguendo il principio di sussidiarieta' e di cooperazione tra Stato, Regioni ed Enti locali e creando un'occasione di dialogo, di concertazione e coordinamento tra i diversi livelli organizzativi istituzionali. Con Linee guida per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati si e' inteso indicare la metodologia e gli strumenti principali per raggiungere alcuni importanti obiettivi di salute dell'U.E. dell'OMS (HFA) e del Piano Sanitario Nazionale (vedi tabella 3). A tal fine il documento e' teso a: - fornire una rassegna delle condizioni che determinano la relazione esposizione indoor/effetti sanitari e un'analisi dei principali fattori di rischio; - evidenziare le situazioni che possono determinare un equilibrato miglioramento della relazione esposizione/effetti e come le situazioni o i fattori nocivi possano essere modificati; - fornire una serie di indicazioni tecniche e linee di intervento da mettere in atto nel settore degli ambienti confinati per porre rimedio (ove possibile) ai rischi per la salute documentati. Struttura del documento Il documento consta di tre parti: Parte I: "Relazione introduttiva", che fornisce un quadro conoscitivo dello stato dell'IAQ ed un'analisi dei principali fattori che contribuiscono ad essa, evidenziando le aree prioritarie d'intervento e gli obiettivi verso cui indirizzare le azioni di prevenzione o riduzione dei rischi sanitari; Parte II: "Programma di Prevenzione indoor", che fornisce le linee di indirizzo tecnico indispensabili alla realizzazione di un Programma Nazionale di Prevenzione negli ambienti indoor, che concerti in modo organico le iniziative di prevenzione con il necessario coordinamento di altre competenze istituzionali: Parte III: "Linee strategiche per la messa in opera del programma di prevenzione indoor", che analizza gli strumenti disponibili per la gestione dei rischi correlati agli ambienti confinati e le strategie che devono essere promosse ai diversi livelli (governativo, regionale, locale) per la realizzazione del Programma di Prevenzione indoor". Occorre sottolineare che alcuni aspetti prioritari, trattati nella II Parte del documento, sono stati approfonditi e sviluppati in maniera piu' puntuale da gruppi di lavoro ad hoc, operanti nell'ambito della stessa "Commissione indoor", in particolare sono in fase avanzata di elaborazione i documenti tecnici di seguito indicati: 1) "Guida per la qualita' dell'aria nelle abitazioni"; 2) Linee guida per l'individuazione dei requisiti impiantistici nelle zone fumatori e per la definizione di protocolli tecnici per gli interventi di manutenzione predittiva sugli impianti di climatizzazione; 3) "Il Piano Nazionale Radon"; 4) "Linee guida per il controllo delle emissioni di composti organici volatili nei prodotti da costruzione"; 5) "Criteri per il controllo di qualita' dell'aria indoor, relativamente al rischio allergologico, negli ambienti domestici e pubblici. Proposta di un programma specifico per le scuole". PARTE I "RELAZIONI INTRODUTTIVA" Premessa Il Piano sanitario nazionale 1999-2000 sottolinea che "qualsiasi contaminante presente nell'ecosistema interagisce con gli organismi viventi. L'attivazione del processo finalizzato al mantenimento e miglioramento della salute non puo' pertanto prescindere dalla valutazione dei determinanti ambientali. In particolare la qualita' dell'aria, dell'acqua e degli alimenti e dell'ambiente in toto riveste un ruolo determinante. La qualita' dell'ambiente dipende sostanzialmente dai modelli di vita e di produzione dei beni in essere sul territorio; essa quindi e' direttamente orientata dalle scelte di governo del sistema" La buona qualita' dell'aria e' un importante determinante della salute. I miglioramenti della ricerca epidemiologica di quest'ultimo decennio, e recenti studi piu' approfonditi hanno evidenziato che la salute della popolazione puo' essere danneggiata dall'esposizione a certi comuni inquinanti dell'aria, a livelli molto inferiori a quanto ritenuto fino a qualche anno fa. Dal momento che il raggiungimento di una situazione senza rischi appare improbabile, l'obiettivo, della gestione della qualita' dell'aria dovrebbe mirare a minimizzare i rischi per la salute. Cio' presuppone una caratterizzazione adeguata di tali rischi. La qualita' dell'aria indoor rappresenta un importante tema di sanita' pubblica. Nei paesi industrializzati, la popolazione trascorre la maggior parte del proprio tempo (fino al 90%) in ambienti chiusi. Il contesto internazionale Nel 1977 la 30a Assemblea Mondiale della Sanita' stabili' che obiettivo principale dei governi e dell'OMS, deve essere il conseguimento, da parte di tutti i cittadini del mondo entro l'anno 2000, di un livello di salute che renda possibile una vita socialmente ed economicamente produttiva" (Resolution World Health Assembly 30/43). A tale scopo l'Ufficio Regionale Europeo dell'QMS nel 1984 formulo' un'organica strategia europea per il raggiungimento dell'obiettivo "salute" per tutta la popolazione entro l'anno 2000 e lo slogan che esplicitava questa proposta era per l'appunto Health For All (HFA). La strategia proposta dall'QMS si concretizza negli obiettivi HEALTH 21, con i quali sono forniti ai governi europei le linee guida per il raggiungimento dei "Target" di salute per il prossimo decennio e sono individuate alcune aree prioritarie di intervento. Alcuni di questi "Target" riguardano lo sviluppo di azioni specifiche volte alla prevenzione e alla promozione della salute negli ambienti confinati. Tra essi ricordiamo: Target 8 Riduzione delle Per l'anno 2020 la morbosità, la malattie non disabilità e la mortalità prematura trasmissibili dovuta alle malattie croniche più importanti dovrebbe essere ridotta ai più bassi livelli ottenibili in tutta la Regione europea. Target 9 Riduzione delle Entro l'anno 2020 vi dovrebbe lesioni dovute a essere un significativo e violenza ed sostenibile decremento delle incidenti lesioni, disabilità e morti dovute ad incidenti e violenze nella Regione. Target 10 Ambiente fisico Per l'anno 2015, le genti della sano e salubre Regione europea dovrebbero vivere in un ambiente fisico più sicuro, con esposizione ai contaminati pericolosi per la salute a livelli non eccedenti gli standard concordati internazionalmente. Target 11 Adottare stili di Per l'anno 2015 le genti della vita più sani Regione europea dovrebbero adottare stili di vita più sani. Target 13 Condizioni Per l'anno 2015 le genti della favorevoli alla Regione europea dovrebbero avere la salute possibilità di vivere in un contesto fisico e sociale favorevole alla salute, a casa, a scuola, nel loro luogo di lavoro e nei luoghi pubblici. L'Italia e' uno dei Paesi firmatari della Dichiarazione di Londra su "Ambiente e Salute" sottoscritta, in occasione della terza Conferenza Interministeriale, dai Ministri della Sanita', dell'Ambiente e dei Trasporti dei 50 paesi della regione Europea della Organizzazione Mondiale della Sanita'. Con questo documento i governi si sono impegnati ad assumere tutte le iniziative per contrastare gli effetti sulla salute correlati alle esposizioni a inquinanti ambientali, ivi compresi gli inquinanti indoor. Sono stati considerati di particolare interesse, specie per la salute dell'infanzia, due aspetti connessi alla qualita' dell'aria interna; l'esposizione al fumo passivo, l'asma bronchiale e le allergie e sono state individuate le seguenti azioni specifiche da intraprendere a livello nazionale: Fumo di sigarette 1. Avviare tutti gli sforzi necessari per assicurare una adeguata informazione dei cittadini sulla dipendenza che il fumo di sigaretta produce e sui suoi effetti nocivi. Promuovere tulle le forme possibili di educazione sanitaria per i genitori, gli insegnanti, il personale sanitario. 2. Proibire il fumo in tutti i luoghi pubblici e avviare tutte le misure perche' i divieti vengano rispettati. 3. Proibire tutte le forme dirette e indirette di pubblicita' del fumo Asma bronchiale ed allergie 1. Aumentare la consapevolezza della popolazione sui fattori di rischio dell'asma bronchiale e sulle loro conseguenze in sanita' pubblica. Partecipare allo sforzo internazionale a favore della ricerca sulle cause dell'aumento della malattia. 2. Promuovere gli interventi per migliorare le condizioni abitative con particolare riguardo per gli standard di ventilazione e i livelli di umidita' interna. 3. Sviluppare linee guida sulla qualita' delle abitazioni per minimizzare i rischi associati alla polvere domestica, alle forfore animali, all'umidita' e muffe, e ai prodotti di combustione interni. 4. Creare scuole libere da allergeni, bandire l'uso di moquettes nelle strutture scolastiche, limitare l'uso di agenti chimici irritanti per la pulizia, proibire le attivita' di costruzione e/o di manutenzione edilizia quando sono presenti bambini nella struttura scolastica. Occorre sottolineare che l'Organizzazione Mondiale della Sanita' ha evidenziato l'importanza e l'urgenza per ogni Paese di dotarsi di un "Piano nazionale di prevenzione indoor" e, a tal fine, ha diffuso nel 1999 una pubblicazione specificamente destinata alle strategie con le quali tale Piano deve essere sviluppato. L'OMS raccomanda ai singoli governi di elaborare un "Piano nazionale per la creazione di un ambiente indoor sostenibile" in cui devono essere indicati interventi sugli edifici esistenti e su quelli da costruire e definite le strategie che ne consentano la realizzazione. Il contesto nazionale Per quanto riguarda il contesto nazionale bisogna rilevare che la legge 833 del 1978, di riforma sanitaria, recependo i nuovi orientamenti di politica sanitaria internazionali emergenti attribuisce alla prevenzione delle malattie, alla promozione della salute, alla salvaguardia della salubrita' dell'ambiente naturale di vita e di lavoro, ed alla lotta all'inquinamento un ruolo fondamentale nella definizione dei programmi e degli obiettivi di salute per il Sistema Sanitario Nazionale. In particolare, vengono previsti tra i compiti e le funzioni delle USL: "la promozione e la salvaguardia della salubrita' dell'ambiente naturale, l'igiene degli alimenti, l'identificazione e l'eliminazione delle cause degli inquinanti dell'atmosfera..." "l'individuazione l'accertamento ed il controllo dei fattori di nocivita', e di deterioramento degli ambienti di vita e di lavoro, l'indicazione delle misure idonee all'eliminazione dei fattori di rischio...; Il D.Lvo 502/92, modificato dal D.Lvo 517/93, che ha introdotto sostanziali modifiche sia all'assetto complessivo del sistema sanitario pubblico che allo specifico settore della prevenzione, stabilisce che le regioni istituiscano un Dipartimento di Prevenzione presso ogni USL, cui sono attribuite le funzioni gia' svolte dai servizi delle USL, istituiti dagli articoli 16, 20, e 21 della Legge 833/78. Il Piano sanitario nazionale (PSN), per il triennio 1998-2000, seguendo i target e gli indicatori sanitari internazionali, ha sottolineato con particolare enfasi e centralita' l'approccio preventivo e affronta le principali tematiche sanitarie con una visione multidisciplinare, all'interno della quale i problemi inerenti la salute e l'ambiente vengono visti congiuntamente. In particolare nel Piano l'orientamento preventivo e di promozione della salute contraddistingue l'obiettivo I, "promuovere comportamenti e stili di vita per la salute" e l'obiettivo III, "migliorare il contesto ambientale", ma e' implicitamente espresso anche nell'obiettivo II, "contrastare le principali patologie" e sottolineato nell'obiettivo IV, "rafforzare la tutela dei soggetti deboli". Per quanto concerne il Sistema sanitario nazionale ed in particolare l'articolazione dei livelli di assistenza, viene rimarcata "l'esigenza di valorizzare le attivita' svolte dal Dipartimento di Prevenzione (DP), in armonia con quanto previsto con il D.Lvo 502/92 [...] e in coerenza con l'obiettivo di potenziare le attivita' di prevenzione [...]. Tutti i livelli di assistenza sanitaria individuati dal Piano nell'area sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro si configurano propriamente tra le attivita' preventive garantite dai Dipartimenti. Con il D.Lvo n. 229 del 19 giugno 1999, di riordino del SSN, vengono ulteriormente evidenziate le relazioni tra politiche ambientali, della sicurezza nei luoghi di vita e di lavoro ed il loro impatto sulla salute, a cui le diverse amministrazioni interessate devono congiuntamente dare risposte. Inoltre il D.Lvo 229/99 ha ulteriormente precisato le caratteristiche del Dipartimento di Prevenzione, previsto dal D.Lvo 502/92, ridefinendone le funzioni e l'organizzazione. Il DP viene definito come "struttura operativa dell'unita' sanitaria locale che garantisce la tutela della salute collettiva, perseguendo obiettivi di promozione della salute, prevenzione delle malattie e delle disabilita', miglioramento della qualita' della vita". Il decreto ne specifica le funzioni (in base alla definizione dei livelli essenziali di assistenza), l'organizzazione (chiarendo che opera nell'ambito del Piano attuativo locale, ha autonomia organizzativa e contabile ed e' organizzato in centri di costo e di responsabilita'"), il coordinamento interno (con altri servizi e dipartimenti aziendali ) ed esterno con altri enti ed istituti (Agenzie regionali per l'ambiente, Istituti zooprofilattici sperimentali, posti di ispezione frontaliera e Uffici veterinari di confine, ispettori del lavoro ed INAIL). Al Dipartimento sono attribuiti anche compiti relativi alla individuazione e rimozione delle cause di nocivita' e di malattie di origine ambientale, per i quali si avvalgono delle agenzie regionali e provinciali per la protezione dell'ambiente, stabilendo che le funzioni di prevenzione collettiva e di controllo ambientale, esercitate dal DP e dall'ARPA, debbono prevedere azioni coordinate ed integrate. 1 - La qualita' dell'aria indoor (IAQ) L'espressione "ambiente indoor" e' riferita agli ambienti confinati di vita e di lavoro non industriali (per quelli industriali vige una specifica normativa restrittiva), ed in particolare, a quelli adibiti a dimora, svago, lavoro e trasporto. Secondo questo criterio, il termine "ambiente indoor" comprende: le abitazioni, gli uffici pubblici e privati, le strutture comunitarie (ospedali, scuole, caserme, alberghi, banche, etc.), i locali destinati ad attivita' ricreative e/o sociali (cinema, bar, ristoranti, negozi, strutture sportive, etc.) ed infine i mezzi di trasporto pubblici e/o privati (auto, treno, aereo, nave, etc.). Nelle societa' moderne, la popolazione trascorre una parte molto rilevante del proprio tempo negli ambienti confinati. Nell'ambito dell'indagine nazionale sul radon nelle abitazioni, condotta nel 1989-1994 in un campione di circa 5000 abitazioni di tutte le regioni italiane, si e' rilevato che la popolazione italiana trascorre, nel suo complesso, circa il 60% del tempo in casa (66% le donne e 54% gli uomini). In questi ultimi decenni sono stati condotti studi piu' puntuali della qualita' dell'aria indoor (IAQ) documentando profondi mutamenti quali-quantitativi della stessa, con un progressivo aumento in assoluto delle sostanze inquinanti. In Italia, a seguito della crisi delle risorse energetiche mondiali, si sono imposti nuovi criteri tecnico-progettuali per gli edifici ad uso civile. La necessita' di contenere i consumi per il riscaldamento e per la ventilazione ha imposto un migliore isolamento degli edifici, con conseguente spinta a sigillare gli ambienti interni ed a sostituire le modalita' naturali di aerazione ed illuminazione con mezzi artificiali. Alle trasformazioni strutturali degli edifici si sono accompagnate modifiche rilevanti degli arredi (nuovi materiali per mobili, rivestimenti, ecc.) e degli strumenti di lavoro (crescente impiego di fotocopiatrici, videoterminali, stampanti, ecc.). Infine, tra le piu' importanti cause di inquinamento indoor c'e' sicuramente il fumo di sigaretta ed il radon. 2 - Relazione inquinamento indoor - outdoor Per una valutazione corretta dell'esposizione personale agli inquinanti dell'aria e' necessaria la caratterizzazione dell'esposizione personale complessiva ad agenti aerodispersi, che tenga conto sia dell'esposizione negli ambienti confinati (indoor) che dell'esposizione che si verifica all'esterno (outdoor). Alcuni inquinanti indoor possono provenire dall'esterno e sono legati all'inquinamento atmosferico, ma la maggior parte di essi sono prodotti all'interno degli edifici stessi. Dei numerosi inquinanti considerati dalle leggi vigenti, soltanto l'ozono ed il biossido di zolfo sono prevalenti nell'aria atmosferica. I livelli di concentrazione che gli inquinanti raggiungono all'interno degli edifici generalmente sono uguali o superiori a quelli dell'aria esterna e soprattutto le esposizioni indoor sono maggiori di quelle outdoor, principalmente perche' la quantita' di tempo trascorso dalle persone all'interno degli edifici, rispetto a quello trascorso all'esterno, e' di un ordine di grandezza maggiore. Uno studio, condotto dall'IEMB (Indoor Environment Management Branch) dell'EPA (1998) ha inteso determinare il rapporto indoor/outdoor (I/O) tra le concentrazioni e tra le esposizioni relativamente a diversi inquinanti dell'aria. L'analisi dei dati ha supportato l'ipotesi che l'esposizione indoor alla maggior parte degli inquinanti considerati supera notevolmente quella outdoor; le concentrazioni indoor riscontrate sono generalmente da 1 a 5 volte maggiori e l'esposizione indoor e' da 10 a 50 volte superiore all'esposizione outdoor. 3 - Definizione del problema L'inquinamento dell'aria degli ambienti confinati rappresenta un problema importante per la sanita' pubblica, con grandi implicazioni sociali ed economiche per molteplici motivi. In primo luogo, per la prolungata permanenza della popolazione negli ambienti intenti di varia natura (casa, lavoro, svago, mezzo di trasporto), in secondo luogo perche' il rischio espositivo non e' limitato a categorie ben definite (come per il rischio esclusivamente professionale od occupazionale), ma, oltre ad interessare una parte estesa della popolazione, risulta di particolare gravita' per alcuni gruppi piu' suscettibili quali bambini, anziani e persone gia' affette da patologie croniche (malattie cardiache, respiratorie, asma bronchiale, allergie) che trascorrono negli ambienti chiusi una percentuale di tempo particolarmente elevata, inoltre, molte malattie croniche sono correlate a diversi aspetti dell'IAQ, per cui il danno economico e sociale attribuibile all'inquinamento indoor in Italia e' verosimilmente rilevante. La presenza di numerosi inquinanti, in primo luogo il fumo passivo, e il clima caldo-umido delle abitazioni (favorente la crescita degli acari e di funghi nella polvere domestica), hanno sicuramente contribuito all'aumento dell'incidenza e della prevalenza di patologie respiratorie croniche, come l'asma, ed all'incremento della loro evoluzione verso forme persistenti, gravi ed invalidanti. Gli studi scientifici di questi ultimi decenni hanno messo in luce che alcuni inquinanti sono in grado di contribuire all'aumento di incidenza di tumori maligni. Un maggior rischio di cancro al polmone e' stato associato all'esposizione al fumo di tabacco ambientale (environmental tobacco smoke, ETS) ed ai prodotti di decadimento del radon sulla base di indagini epidemiologiche sulla popolazione. Come evidenziato nel Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, il 5-20% dei casi di neoplasia polmonare osservati nella popolazione italiana e' attribuibile all'esposizione a radon il che corrisponde a circa 1500-6000 casi all'anno. Una gran parte di questi tumori colpisce probabilmente i fumatori, a causa dell'effetto sinergico tra radon e fumo. Va pero' sottolineato che sussistono ancora incertezze rilevanti sul rischio per i non fumatori e sull' interazione tra radon e fumo passivo. Per quanto riguarda l'esposizione al fumo di tabacco (ETS), si stima che i non fumatori, che vivono a contatto con fumatori, sviluppino un rischio di cancro al polmone aumentato del 30%, se confrontati con la popolazione non esposta. Inoltre, molti composti chimici presenti nell'aria indoor sono noti o sospettati di causare irritazione o stimolazione dell'apparato sensoriale e possono dare vita a un senso di disagio sensoriale e ad altri sintomi comunemente presenti nella cosiddetta "Sindrome da Edificio Malato" (Sick Buiding Syndrome). Studi condotti in uffici e in altri edifici ad uso pubblico in diversi paesi hanno rivelato una frequenza di disturbi, tra gli occupanti, compresa tra il 15 e il 50%. Gli effetti sulla riproduzione, sulle malattie cardiovascolari e su altri sistemi e organi non risultano ad oggi essere ben documentati. Tuttavia, alcuni dati mostrano che l'inquinamento indoor puo' rappresentare un importante cofattore nella genesi delle malattie cardiovascolari e di altre malattie sistemiche. In particolare, l'esposizione a fumo passivo e' stata associata ad un aumento di rischio di malattia ischemica cardiaca. In considerazione del fatto che tali malattie hanno una frequenza elevata, anche un piccolo aumento percentuale del rischio puo' determinare l'insorgenza di migliaia di nuovi casi a livello di popolazione. Si evidenzia, infine, che ogni anno in Italia l'intossicazione acuta da monossido di carbonio e' responsabile di centinaia di decessi e di ricoveri ospedalieri. L'incremento di questo tipo di incidenti, in relazione soprattutto al diffondersi degli impianti autonomi di riscaldamento ed alla presenza di caldaie nei locali abitati, potrebbe essere notevolmente contenuto e molte vite umane potrebbero essere risparmiate mediante una adeguata informazione e formazione degli utenti e del personale tecnico. 4 - Sorgenti di inquinamento indoor Gli inquinanti indoor sono numerosi e possono essere originati da diverse sorgenti; le concentrazioni sono motto variabili nel tempo, a seconda delle sorgenti interne, della ventilazione e delle abitudini degli occupanti. Le sorgenti di inquinamento interno che rilasciano inquinanti nell'aria costituiscono la causa primaria dei problemi relativi alla qualita' dell'aria indoor. Le principali fonti sono l'uomo e le sue attivita', i materiali da costruzione gli arredi, i sistemi di trattamento dell'aria. Molte attivita' degli occupanti contribuiscono ad inquinare l'aria degli ambienti chiusi; uno dei fattori piu' importanti e' sicuramente il fumo di tabacco, oltre ai processi di combustione. Altre possibili fonti di inquinamento sono i prodotti per la pulizia e la manutenzione della casa, gli antiparassitari e l'uso di colle, adesivi, solventi etc. Possono determinare una emissione importante di sostanze inquinanti l'utilizzo di strumenti di lavoro quali stampanti, plotter e fotocopiatrici e prodotti per l'hobbistica (es. colle). Un'altra importante fonte di inquinamento indoor sono i materiali utilizzati per la costruzione (es. isolamenti contenenti amianto) e l'arredamento (es. mobili fabbricati con legno truciolare o trattati con antiparassitari, moquettes, rivestimenti). Infine, il malfunzionamento del sistema di ventilazione o una errata collocazione delle prese d'aria in prossimita' di aree ad elevato inquinamento (es. vie ad alto traffico, parcheggio sotterraneo, autofficina) possono determinare un'importante penetrazione dall'esterno di inquinanti. I sistemi di condizionamento dell'aria possono, inoltre, diventare terreno di coltura per muffe e altri contaminanti biologici e diffondere tali agenti in tutto l'edificio. 5 - Inquinanti indoor Gli inquinanti che possono essere presenti negli ambienti confinati non-industriali sono molto numerosi. In particolare si possono individuare tre categorie di inquinanti: chimici, fisici e biologici. 5.2 - Inquinanti chimici 5.1.1 - Ossidi di azoto (NO2, NO3) Le principali fonti indoor di ossidi d'azoto sono costituite da radiatori a cherosene, da stufe e radiatori a gas privi di scarico esterno e dal fumo di tabacco, i valori piu' elevati vengono generalmente rilevati nelle cucine. I livelli di NO2 durante la cottura di cibi con stufe e fornelli a gas o durante l'uso di stufe a cherosene possono essere superiori a 1.000 (g/mc In presenza di stufe e fornelli a gas il valore piu' frequente del rapporto tra concentrazione indoor e outdoor e' tra 2 e 3 e raggiunge circa 5 nel caso di sistemi riscaldamento e fornelli a gas con ventilazione e scarico all'esterno inefficienti. 5.1.2 - Ossidi di zolfo (SO2) Le principali fonti di SO2 negli ambienti indoor sono costituite da radiatori a cherosene, da stufe e radiatori a gas privi di scarico e dal fumo di tabacco; valori elevati superiori a 250 (g/mc si riscontrano nelle abitazioni riscaldate con stufe a cherosene. Le stufe a cherosene possono emettere anche grandi quantita' di aerosol acidi. 5.1.3- Monossido di carbonio (CO) I livelli di CO sono significativamente influenzati dalla presenza di processi di combustione, quali sistemi di riscaldamento e cottura senza ventilazione o con scarsa ventilazione e fumo di tabacco; in questi casi le concentrazioni interne possono superate quelle esterne. La vicinanza di sorgenti outdoor (ad esempio, strade a levato traffico, garage e parcheggi) possono avere un impatto significativo sulle concentrazioni all'interno di edifici. 5.1.4 - Ozono (O3) La quota proveniente dall'esterno rappresenta generalmente la maggior parte dell'ozono presente nell'aria interna, tuttavia, in un ambiente confinato puo' essere emesso in maniera significativa da strumenti elettrici ad alto voltaggio, quali motori elettrici, stampanti laser e fax, da apparecchi che producono raggi ultravioletti, da filtri elettronici per pulire l'aria non correttamente installati o senza adeguata manutenzione. 5.1.5 - Particolato aerodisperso (PM 2,5, PM 10) Negli ambienti indoor il particolato e' prodotto principalmente dal fumo di sigaretta, dalle fonti di combustione e dalle attivita' degli occupanti. La composizione del particolato da combustione varia in base al tipo di combustibile e alle condizioni in cui avviene la combustione. L'esame di particolato fine raccolto all'interno ed all'esterno di abitazioni ed edifici ha consentito di verificare la presenza di n-alcani, acidi gassi (palmitico e stearico), esteri ftalati in particolato indoor. 5.1.6. Composti organici volatili (VOC) Negli uffici importanti fattori sono sicuramente il fumo di sigaretta e gli strumenti di lavoro quali stampanti e fotocopiatrici. Altre importanti fonti di inquinamento sono i materiali di costruzione e gli arredi (es. mobili, moquettes, rivestimenti) che possono determinare emissioni continue durature nel tempo (settimane o mesi): importanti concentrazioni di VOC sono riscontrabili in particolare nei periodi immediatamente successivi alla posa dei vari materiali o alla installazione degli arredi. Possono determinare una emissione importante, anche se di breve durata nel tempo, il funzionamento di dispositivi di riscaldamento e l'uso di materiali di pulizia e di prodotti vari (es. colle, adesivi, solventi). Un'errata collocazione delle prese d'aria in prossimita' di aree ad elevato inquinamento (es. vie ad alto traffico, parcheggio sotterraneo, autofficina) possono determinare una importante penetrazione di VOC dall'esterno. 5.1.7 - Benzene Per quanto concerne specificamente gli ambienti interni degli edifici (indoor), le sorgenti di maggior rilievo sono i prodotti di consumo, come adesivi, materiali di costruzione e vernici. Il fumo di una sigaretta contiene un quantitativo di benzene significativo e considerevolmente variabile, misurato nell'intervallo da 6 (g/mc a 73 (g/mc. Numerosi studi indicano che il contributo di sorgenti indoor di benzene, non ultimo il fumo di tabacco, ma anche il rilascio da materiali, da prodotti di consumo e l'impatto di parcheggi interni agli edifici puo' essere rilevante, e nei termini da alcuni (g/mc sino alla decina e piu' di (g/mc, con i valori piu' elevati attribuibili in linea di massima ad elevate quantita' di fumo di tabacco. 5.1.8 - Formaldeide La formaldeide e' un composto organico in fase vapore che oltre a essere un prodotto della combustione, e' anche emesso da resine urea-formaldeide usate per l'isolamento (cosiddette UFFI) e da resine usate per truciolato e compensato di legno, per tappezzerie, moquette e per altro materiale da arredamento. Negli ambienti indoor i livelli sono generalmente compresi tra 10 e 50 (g/mc. Concentrazioni particolarmente elevate sono state osservate in certe situazioni quali in case prefabbricate ed in locali con recente posa di mobili in truciolato o moquette. 5.1.9 - Idrocarburi aromatici policiclici (IPA) Le sorgenti principali sono le fonti di combustione (es. caldaie a cherosene) ed il fumo di sigaretta. I dati di letteratura disponibili sull'esposizione indoor ad IPA sono piuttosto scarsi e, in maggioranza, si riferiscono a situazioni ambientali non confrontabili con quelle italiane per le differenze nei combustibili per il riscaldamento e la cucina. L'esposizione conseguente all'uso delle stufe a legna e' stata valutata in due piccoli centri urbani nelle province di Pavia e Genova (Valerio et al.., 1996): tale forma di riscaldamento ha comportato livelli indoor di BaP superiori a quelli esterni, con concentrazioni indoor fino a 23 ng/mc misurati in condizioni di cattiva manutenzione della canna fumaria. 5.1.10 - Fumo di tabacco ambientale (ETS) Il fumo presente nell'ambiente risulta costituito da una componente detta "mainstream smoke-MS" e da una detta "sidestream smoke.SS", il mainstrieam e' il fumo inalato dai fumatori. Il sidestream e' invece l'aerosol derivato direttamente dalla combustione della sigaretta; il sidestream e' il piu' importante dei due, perche' rappresenta il principale costituente dell'aerosol e di circa la meta' della porzione corpuscolata dell'ETS. Le principali sostanze tossiche del fumo liberate nell'ambiente sono: il monossido di carbonio (CO), gli idrocarburi aromatici policiclici (come il benzoapirene), numerosi VOC, l'ammoniaca e le ammine volatili, l'acido cianidrico e gli alcaloidi del tabacco. Nel fumo di sigaretta si trova anche una frazione particolata, costituita da sostanze presenti in fase solida, tra le quali il catrame e diversi composti poliaromatici. Circa 300-400 dei 3800 composti presenti nel fumo, sono stati isolati dal sidestream; tra questi alcuni riconosciuti cancerogeni sono presenti in concentrazioni superiori rispetto al maistream (N-nitrosoammine concentrate nel sidestream da 6 a 100 volte di piu' rispetto al mainstream). Il fumo, inoltre, agisce come elemento potenziante la nocivita' di altre sostanze cancerogene, come l'amianto ed il radon. 5.1.11 - Fumo di legna In alcune regioni del nostro paese e' diffuso l'uso di caminetti: il loro non ottimale utilizzo puo' incrementare notevolmente i livelli di particelle respirabili all'interno del microambiente durante la stagione invernale. 5.1.12 - Antiparassitari Sono presenti in prodotti usati per eliminare zanzare, mosche, blatte ed altri insetti. Gli antiparassitari penetrano all'interno degli edifici, anche quando vengono applicati all'esterno, tramite soluzioni di continuita' e fessure presenti nelle fondazioni e negli scantinati. Un settore particolare di applicazione di questi composti e' il trattamento antimuffa del legno. Una rilevante esposizione cronica ad antiparassitari (in particolare pentaclorofenolo) e' stata documentata in soggetti che abitano ambienti ove vi e' presenza di superfici di legno trattate, che rilasciano lentamente e per anni tali composti nell'aria ambientale. 5.1.33 - Amianto Nei decenni passati l'amianto e' stato ampiamente usato nell'industria meccanica, edile e navale per le sue notevoli qualita' di isolamento termico e di materiale resistente alle alte temperature e alla frizione. Con la legge 257 del 22/3/1992 l'Italia ha dichiarato fuori legge l'amianto; esso, infatti non puo' essere piu' estratto ne' utilizzato per produrre manufatti. La liberazione di fibre di amianto all'interno degli edifici puo' avvenire per lento deterioramento dei materiali costitutivi, per danneggiamento diretto degli stessi da parte degli occupanti o per interventi di manutenzione. 5.1.14 - Fibre minerali sintetiche (MMMF) Sono fibre minerali prodotte artificialmente: fibre vetrose (lana di vetro e di roccia), fibre ceramiche, fibre di carbonio e numerose altre che sono andate nel tempo a sostituire le fibre di amianto. In particolare i diversi tipi di materiali fibrosi naturali ed artificiali sono suddivisi in fibre artificiali minerali (man made mineral fibers, MMMF) e in fibre artificiali organiche (man made organic fibers, MMOF). Le MMMF comprendono a loro volta diversi tipi di materiali fibrosi, tra cui in particolare le fibre vetrose artificiali (man made vitreous fibers, MMVF) e le fibre ceramiche. 5.2 - Inquinanti fisici 5.2.1 - Radon Il radon e' un gas radioattivo classificato, insieme ai suoi prodotti di decadimento, come agente cancerogeno di gruppo 1 (massima evidenza di cancerogenicita) dall'Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (OMS): l'esposizione al radon e' considerata la seconda causa per cancro polmonare dopo il fumo di sigaretta. Come rilevato in precedenza, si stima che l'esposizione domestica al radon sia responsabile in Italia del 5-20% dei tumori polmonari, molti dei quali tra i fumatori a causa di un probabile effetto sinergico tra radon e fumo. Le principali sorgenti di provenienza del radon indoor sono il suolo sottostante l'edificio ed i materiali da costruzione. In Italia, l'esposizione della popolazione e' stata valutata tramite un indagine nazionale promossa e coordinata dall'istituto Superiore di Sanita' e dall'ANPA e realizzata negli anni 1989-1996 in collaborazione con le Regioni su un campione di oltre 5000 abitazioni. L'indagine ha permesso di stimare la distribuzione della concentrazione di radon nelle abitazioni: il valore medio e' risultato di 70-75 Bq/mc, a cui corrisponde, secondo una stima preliminare, un rischio individuale sull'intera vita dell'ordine di 0.5%. In circa l'1% di abitazioni e' stata misurata una concentrazione di radon superiore a 400 Bq/mc e in circa il 4% di esse (800 mila) la concentrazione e' risultata superiore a 200 Bq/mc. 5.3 - Contaminanti microbiologici Le principali fonti di inquinamento microbiologico degli ambienti indoor sono gli occupanti (uomo ed animali), la polvere, le strutture ed i servizi degli edifici. Altre possibili sorgenti di microrganismi sono gli umidificatori ed i condizionatori dell'aria, dove la presenza di elevata umidita' e l'inadeguata manutenzione facilitano l'insediamento e la moltiplicazione dei microrganismi che poi vengono diffusi negli ambienti dall'impianto di distribuzione dell'aria. In particolare, diversi studi hanno evidenziato che gli umidificatori di impianti centralizzati sono idonei terreni di coltura per batteri termofili e termoresistenti e serbatoi di endotossine batteriche. Negli umidificatori domestici e' stata riscontrata anche la presenza di funghi mesofili. Altri siti che possono costituire serbatoi di contaminanti biologici sono le torri di raffreddamento degli impianti di condizionamento ed anche i serbatoi e la rete distributiva dell'acqua ad uso domestico. Tra i contaminanti ambientali di interesse emergente, un ruolo sempre piu' importante assumono gli allergeni indoor. L'aumento di prevalenza dell'asma registrato negli ultimi anni nei bambini e negli adolescenti e' soprattutto a carico delle forme perenni (non stagionai), in una considerevole parte delle quali e' evidenziabile una sensibilizzazione a allergeni presenti negli ambienti indoor. I principali allergeni all'interno degli edifici sono dovuti solitamente agli acari, agli animali domestici ed a microrganismi come funghi e batteri. La condizione ambientale che ne favorisce la crescita e' l'elevata umidita' dell'aria e delle murature. Gli allergeni prodotti dagli animati domestici sono presenti nei peli, nella forfora, nella saliva e nell'urina. Il principale allergene del gatto (Fel d I) e' contenuto nella forfora ed e' diffuso nell'aria da particelle di 1-10 (m di diametro. Nelle case dove vi e' almeno un gatto la concentrazione di allergeni nell'aria varia da 250 a 1140 ng/mc. Il principale allergene del cane e' il Can f 1. Nelle case dove il cane e' presente la concentrazione supera i 10 (g/g polvere. I biocontaminanti prodotti da animali domestici sono facilmente trasportabili dalle persone (tramite gli indumenti), pertanto si diffondono anche in ambienti in cui solitamente non ci sono animali. Negli ambienti in cui questi sono vissuti, dopo il loro allontanamento ci vogliono sei mesi per riportare i livelli di concentrazione ai valori delle case in cui l'animale non e' presente. 6. Effetti sulla salute e sul comfort ambientale della IAQ 6.1 - Introduzione Le patologie aventi un quadro clinico ben definito e per le quali puo' essere identificato uno specifico agente causale presente nell'ambiente confinato vengono incluse nel gruppo delle cosiddette "Malattie associate agli edifici o Building-reiated illness (B.R.I.)". Sono comprese le patologie causate da specifici agenti biologici, chimici e fisici (polveri, formaldeide, radon, amianto, ecc.); nel complesso si tratta di effetti sulla salute a carico dell'apparato respiratorio, cute, mucose esposte, sistema nervoso e sistema immunologico, come malattie respiratorie, asma, febbre da umidificatori, alveolite allergica, legionellosi, etc. Recentemente e' stata rivolta una particolare attenzione al possibile rischio di tumori legato alla presenza negli ambienti indoor di composti con dimostrata evidenza di cancerogenicita'. I principali cancerogeni che possono essere presenti negli ambienti indoor sono il fumo di sigaretta, il radon e l'amianto; e' stato ipotizzato che anche l'inquinamento indoor da composti organici volatili (es. formaldeide, benzene) possa costituire un significativo rischio cancerogeno per i soggetti che trascorrono molto tempo in ambienti confinati e contribuisca in modo significativo al rischio cancerogeno complessivo della popolazione generale. Tra le patologie determinate dall'esposizione ad agenti indoor, le forme piu' frequenti comprendono quadri clinici caratterizzati da effetti neurosensoriali che determinano condizioni di malessere, diminuzione del comfort degli occupanti e percezione negativa della qualita' dell'aria. In questo contesto la "Sindrome dell'edificio malato o Sick Building-Syndrome (S.B.S.)" viene definita come una sindrome caratterizzata da sintomi che vengono lamentati dalla maggior parte degli occupanti di un edificio. Un quadro patologico particolare e' la "Sindrome da sensibilita' chimica multipla o Multiple Chemical Sensitivity syndrome (M.C.S.)" che comprende una sindrome caratterizzata da reazioni negative dell'organismo a agenti chimici ed ambientali presenti a concentrazioni generalmente tollerate dalla maggioranza dei soggetti. 6.2 - Effetti cancerogeni 6.2.1 - Fumo passivo I primi studi epidemiologici sulla relazione tra tumore polmonare ed esposizione a fumo passivo sono del 1981. Hirayama riporto' i risultati di uno studio prospettico condotto su una coorte di 91.540 donne non fumatrici in Giappone: i rapporti standardizzati di mortalita' (SMR) per tumore del polmone aumentavano in modo statisticamente significativo con la quantita' di sigarette fumate dal coniuge. Nel 1986, sulla base delle evidenze epidemiologiche disponibili, vennero pubblicati tre rapporti che concludevano che il fumo passivo e' una causa del tumore polmonare. L'Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (LARC) dell'Organizzazione Mondiale della Sanita' concludeva che "il fumo passivo fa aumentare il rischio di cancro". Nello stesso anno, anche due rapporti americani, rispettivamente del National Research Council e del Surgeon General, conclusero che il fumo passivo aumenta l'incidenza di tumore del polmone tra i non fumatori. Nel 1992, l'Environmental Protection Agency (EPA), sulla base di una meta-analisi degli studi pubblicati fino a quel momento, classifico' il fumo passivo come carcinogeno di classe A, cioe' un carcinogeno umano noto. Complessivamente, l'analisi trovo' un rischio significativamente piu' elevato di tumore polmonare in donne non fumatrici sposate con uomini fumatori. Molti altri studi sono stati pubblicati negli Stati Uniti. Lo studio multicentrico di Fontham e coll, e' il piu' grande rapporto americano ad oggi con 651 casi e 1253 controlli. Lo studio ha messo in evidenza un aumento significativo del rischio relativo complessivo. Dallo studio risulto' anche un rischio statisticamente significativo associato ad esposizione al fumo passivo in ambiente lavorativo. Infine, recentemente sono stati pubblicati i risultati di uno studio multicentrico condotto in Europa, coordinato dalla IARC, al quale ha partecipato l'Italia con tre centri (Torino, Veneto, e Roma), che ha confermato l'aumento di rischio per l'esposizione al fumo del coniuge e l'esposizione al fumo passivo in ambienti di lavoro. 6.2.3 - radon e dei suoi prodotti di decadimento Il radon da' origine ad una serie di prodotti di decadimento, solitamente chiamati prodotti di decadimento del radon o figli del radon. Il radon ed suoi prodotti di decadimento sono stati classificati dallo IARC (International Agency for Research on Cancer, dell'Organizzazione Mondiale della Sanita) nel gruppo 1 dei cancerogeni, cioe' nel gruppo di sostanze per le quali vi e' evidenza sufficiente di cancerogenicita' sulla base di studi su esseri umani, in questo caso sulla base degli studi su coorti di minatori. Quando il radon ed i suoi prodotti di decadimento vengono inalati, la maggiore dose al tessuto polmonare viene rilasciata dalle radiazioni alfa emesse dai figli del radon, soprattutto quelli liberi o attaccati a particelle di aerosol di piccole dimensioni, mentre il contributo del radon stesso e' relativamente piccolo. Il radon, in sostanza, agisce soprattutto come trasportatore e sorgente dei suoi prodotti di decadimento. E' stata evidenziata una relazione lineare tra l'esposizione ai prodotti di decadimento del radon ed eccesso di rischio per tumore polmonare, nonche' un effetto sinergico tra esposizione a radon e fumo di sigaretta, la cui entita' e' alquanto incerta. Eventuali effetti sanitari del radon diversi dal tumore polmonare non sono sufficientemente comprovati. 6.2.4 - Amianto e altre fibre minerali E' ormai noto alla comunita' scientifica internazionale che l'esposizione a fibre di amianto produce un aumentato rischio di patologie polmonari come pneumoconiosi, cancro del polmone e mesotelioma, in particolare la IARC classifica l'amianto nel gruppo 1, cioe' nel gruppo di sostanze per le quali vi e' evidenza sufficiente di cancerogenicita' nell'uomo. Per quanto riguarda il tumore polmonare vi e' un effetto sinergico con l'esposizione a fumo di sigaretta e vi e' evidenza di un aumentato rischio correlato alle dosi di asbesto inalate; per quanto riguarda il mesotelioma, non vi e' relazione con il fumo di sigaretta e vi e' evidenza di casi di tumore anche per dosi molto basse di asbesto. Le progressive ingravescenti preoccupazioni per la salute, anche della popolazione generale, legate all'utilizzo dell'amianto hanno stimolato la ricerca, e conseguente produzione, di altri materiali fibrosi artificiali in grado di sostituire vantaggiosamente l'asbesto nelle sue eccellenti proprieta' tecniche e nelle sue differenti applicazioni industriali, senza rappresentare un pericolo per la salute dell'uomo. Alla luce delle evidenze attualmente disponibili, le MMMF (man made vitreous fibers), sono risultate caratterizzate da una minore attivita' biologica delle rispetto all'asbesto, tanto negli effetti fibrotici quanto in quelli neoplastici. Sulla base principalmente di studi sperimentali, peraltro condotti mediante impianto del materiale nell'organismo degli animali da laboratorio, l'Organizzazione Mondiale della Sanita' ha classificato nel 1987 i materiali lana di vetro, lana di roccia, lana di scoria e fibre ceramiche quali "agenti potenzialmente cancerogeni per l'uomo", allocati nella categoria "2B" secondo i criteri stabiliti dalla International Agency for Research on Cancer di Lione. Successivi studi sia sperimentali, che epidemiologici attuati in popolazioni professionalmente esposte, hanno portato ad una rivalutazione della classificazione adottata dall'Unione Europea: per la "lana di roccia/scoria, produzione" e' prevista etichettatura di pericolosita' quale "T, R49" (tossico, cancerogeno per inalazione), mentre per la "lana di vetro, produzione" e' prevista etichettatura di pericolosita' quale "Xn, R40" (nocivo, possibilita' di effetti irreversibili). 6.2.4 - Formaldeide e benzene E' stato ipotizzato che anche la presenza di VOC (formaldeide, benzene) nell'aria indoor possa costituire un significativo rischio cancerogeno per i soggetti che trascorrono molto tempo negli ambienti confinati e contribuisca in modo significativo a rischio cancerogeno complessivo della popolazione generale. 6.3 - Malattie respiratorie L'apparato respiratorio rappresenta la porta d'ingresso di vari contaminanti aerei presenti nell'aria degli ambienti confinati. Nella tabella 1 sono descritti gli effetti sull'apparato respiratorio in relazione ai principali inquinanti indoor. Tab. 1 - Principali inquinanti chimici degli ambienti confinanti e loro effetti sulla salute respiratoria dei soggetti esposti. ==================================================================== INQUINANTE FONTI EFFETTI SULLA SALUTE ==================================================================== Bambini Adulti Fumo di tabacco fumo di Incremento della Probabile aumento ambientale (ETS) tabacco frequenza di della frequenza sintomi respiratori di sintomi cronici respiratori cronici Incremento della Probabile frequenza di decremento della episodi infettivi funzione acuti respiratoria ventilatoria Ipersensività bronchiale (aumento rischio di sviluppare patologia asmatica) Malattia più severa nei soggetti asmatici Ridotto sviluppo della funzione respiratoria ventilatoria Particolato Fumo di Incremento della Probabile totale tabacco frequenza di decremento della sospeso (TPS) Sistemi di sintomi respiratori funzione riscald- cronici respiratoria amento ventilatoria Inquinamento esterno Combustione di legna Biossido di Cucine Probabile Incremento della azoto(NO2) a gas abbassamento della frequenza di soglia di sintomi Stufe sensibilizzazione respiratori a gas a vari allergeni cronici Caldaie Incremento della Incerto l'effetto frequenza di sulla funzione Auto- sintomi respiratori respiratoria veicoli cronici ventilatoria posti In soggetti nelle asmatici: Incremento vicinanze del numero di episodi broncospastici e ridotta risposta alla terapia antiasmatica Fumo di Caminetti Incremento della Aumentato rischio Legna frequenza di per lo sviluppo Stufe a sintomi respiratori di BPCO legna cronici (notevole produzione di particolato) Formaldeide Materiali Possibili Possibili fenomeni da costru- fenomeni broncoreattivi in zione broncoreattivi soggetti asmatici in soggetti Forniture asmatici e prodotti per la casa Fumo di tabacco Processi di combustione -------------------------------------------------------------------- 6.4 - Malattie cardiovascolari Le esposizioni a monossido di carbonio (CO) ed a fumo passivo (Environmental Tobacco Smoke - ETS) sono state associate ad effetti cardiovascolari nell'uomo ed, in particolare, alla malattia ischemica del cuore (Coronary Heart Disease - CHD). La Environmental Protection Agency dello stato della California negli USA ha recentemente affermato che esiste un aumento del rischio (30%) per CHD associato all'esposizione al fumo passivo. L'American Heart Association's Council on Cardiopulmonary and Critical Care ha concluso che il fumo di tabacco ambientale aumenta il rischio di malattia del miocardio ed e' una importante causa prevenibile di malattia e di morte per malattie cardiovascolari. Queste conclusioni sono state confermate nel 1998 dallo Scientific Committee on Tobacco and Health degli USA. Le recenti linee guida della Organizzazione Mondiale della Sanita' per la qualita' dell'aria (Air Quality Guidelines, WHO, 1999) riconoscono un ruolo causale della esposizione al fumo ambientale nei riguardi della patologia coronarica. Una importante meta-analsi, pubblicata nel 1999 sul New England Journal of Medicine, ha messo in evidenza un rischio relativo di 1.25 per malattia coronarica tra i non fumatori esposti a ETS. Inoltre, gli autori hanno evidenziato un trend lineare in crescita, significativo, anche in relazione alla durata in anni dell'esposizione al fumo del coniuge. Molte persone sono esposte al fumo passivo e, poiche' le malattie cardiovascolari sono una causa molto comune di morbilita' e mortalita' nel nostro Paese, anche se il rischio relativo di questi eventi associato al fumo passivo e' piccolo, il numero di persone che ne possono essere affette e' potenzialmente molto elevato. Data l'elevata prevalenza di fumatori, le conseguenze sociali e sanitarie del fumo passivo di sigaretta in relazione alla malattia ischernica del miocardio sono dunque importanti. 6.5 - Malattie da infezioni di origine indoor I dati italiani sulle infezioni causate dalla contaminazione microbiologica dell'aria e dei sistemi di ventilazione e climatizzazione sono relativamente scarsi e coincidono con quelli riportati in altri Paesi europei ed extraeuropei, spesso limitati ad indagini ristrette a particolari ambienti (ospedali, sale chirurgiche e di terapia intensiva, palestre, scuole) e limitatamente ad alcuni agenti infettivi. Tali studi hanno evidenziato come la contaminazione microbica sia legata a scarsa o, talvolta, assente idoneita' delle condizioni igienico-edilizie dei locali presi in considerazione dagli studi, al sovraffollamento dei locali, alla scarsa manutenzione dei sistemi di climatizzazione. L'inquinamento microbiologico all'interno degli ambienti chiusi puo' essere considerato una fonte di trasmissione di numerose malattie infettive a carattere epidemico: influenza, variccella, morbillo, polmoniti pneumococciche, legionellosi, psittacosi-ornitosi, ecc. Queste patologie sono di grande rilevanza sociale sia per il grande numero di soggetti che viene coinvolto sia per le complicanze che possono sopraggiungere, rendendo piu' complesso il trattamento farmacologico con conseguenti ripercussioni sui costi. Particolare attenzione va rivolta alle infezioni trasmesse nell'ambito ospedaliero, dove la diffusione di microrganismi patogeni attraverso le condutture degli impianti di climatizzazione potrebbe rivestire un ruolo importante nella trasmissione delle infezioni nosocomiali. La possibilita' di trasmissione di infezioni in comunita' chiuse quali scuole, asili, carceri, caserme, uffici fa comprendere quanto importante sia condurre indagini rivolte a definire il rischio microbiologico per poter prevenire con interventi igienico-ambientali l'insorgere di epidemie. 6.6 - Malattie da allergenti indoor L'aumentata propensione alle allergie ha reso pericolose alcune normali componenti biologiche del nostro ambiente di vita (un tempo innocue), quali gli acari della polvere, derivati del pelo e della saliva degli animali domestici, alcuni pollini, alcune muffe. Per questi motivi, le malattie allergiche, specie quelle respiratorie (asma) rappresentano, nell'ambito delle patologie influenzate dagli ambienti indoor, un settore che pone problematiche del tutto particolari. In questo caso, infatti, l'effetto potenzialmente nocivo delle sostanze presenti nell'ambiente non e' riferibile alle loro proprieta' intrinseche, ma ad una risposta anomala di una quota di popolazione che si sensibilizza nei confronti di sostanze allergizzanti. Gli allergeni non sono inquinanti, ma componenti "normali" dell'ambiente, privi di tossicita' intrinseca. Un'entita' nosologica non trascurabile e' l'"alveolite allergica estrinseca" anche se l'impatto epidemiologico sulla popolazione italiana non e' rilevante rispetto alle altre allergie respiratorie, tuttavia, essa riveste un notevole interesse in medicina del lavoro. Tale patologia consegue ad un'abnorme risposta immunitaria ad esposizioni ripetute a polveri organiche. Nei bambini viene osservata specialmente intorno ai 10 anni di eta' in forma prevalentemente subacuta. La cessazione dell'esposizione fa regredire il quadro clinico. Infine, oltre alle forme classiche di asma bronchiale allergico, si segnala una sindrome di notevole interesse, definita "febbre da umidificatore". In alcuni episodi a carattere micro-epidemico e' emerso il chiaro coinvolgimento dell'impianto di condizionamento. Tuttavia l'agente eziologico coinvolto puo' rimanere sconosciuto, pur nell'ambito di allergeni, tossine batteriche, endotossine. Pur non svolgendo alcun ruolo causale inducente, alcuni contaminanti dell'aria indoor possono svolgere un ruolo importante nell'aggravare malattie allergiche gia' avviate. Esistono, infatti, sostanze per le quali si sospetta un ruolo favorente ("adiuvanti") il processo di sensibilizzazione in soggetti predisposti, e altre, tra cui molti inquinanti veri e propri, che possono scatenare ("triggers") nuovi attacchi di sintomi in quei soggetti che gia' soffrano di allergie. 6.7 - Sindrome dell'edificio malato o Sick-Building Syndrome (S.B.S.) L'espressione S.B.S. indica un quadro sintomatologico abbastanza ben definito, descritto negli ultimi 20 anni, che si manifesta in un elevato numero di occupanti edifici moderni o recentemente rinnovati, dotati di impianti ventilazione meccanica e di condizionamento d'aria globale (senza immissione di aria fresca dall'esterno) ed adibiti ad uffici, scuole, ospedali, case per anziani, abitazioni civili. I reperti obiettivi sono limitati, probabilmente, ad una riduzione della stabilita' del film lacrimale. Queste manifestazioni cliniche sono aspecifiche, insorgono dopo alcune ore di permanenza in un determinato edificio e si risolvono in genere rapidamente, nel corso di qualche ora o di qualche giorno (nel caso dei sintomi cutanei) dopo l'uscita dall'edificio. Sebbene i sintomi siano di modesta entita', i casi di S.B.S. che si verificano in ambienti lavorativi possono avere un costo piu' elevato di alcune malattie gravi ed a prognosi peggiore, a causa del significativo calo della produttivita'. L'eziologia e' ancora sconosciuta, probabilmente multifattoriale e variabile da caso a caso. Fattori legati agli edifici, ai sistemi di condizionamento e di ventilazione, ai programmi di manutenzione, al tipo e alla organizzazione del lavoro e fattori personali svolgono certamente un ruolo rilevante. Il National Institute For Occupazional Safety and Health (NIOSH) ha effettuato ottre 600 accertamenti in edifici in cui erano stati segnalati problemi di salute o di comfort. Dai risultati e' emerso che il problema prevalente (in quasi la meta' dei casi) era costituito da una ventilazione inadeguata. In Italia sono riportati episodi significativi da oltre 10 anni. Non sono stati eseguiti studi epidemiologici su larga scala che abbiano interessato piu' edifici. Anche nell'esperienza italiana le alterazioni dei parametri ambientali, sebbene in alcuni casi significative (es. rilievo di fibre di vetro su pavimento e superfici, bassa umidita' dell'aria, eccessiva illuminazione, elevata temperatura, etc.) non sembrano da sole poter giustificare l'elevatissima prevalenza di una sintomatologia cosi' complessa e strettamente correlata con la permanenza con gli edifici studiati. Alcuni lavori italiani hanno focalizzato l'attenzione sui costi, in termini puramente economici, di episodi di S.B.S., confermandone l'elevato impatto sociale. 6.8 - Effetti irritativi e sul comfort della qualita' dell'aria indoor Comfort ambientale e benessere microclimatico si riferiscono ad una condizione dell'aria percepita come ottimale dal soggetto dal punto di vista delle proprieta' sia fisiche (temperatura, umidita', ventilazione) che chimiche (aria "pulita" o "fresca".). Dal punto di vista igienico-sanitario una condizione ambientale e' da considerare accettabile non solo quando i principali parametri microclimatici sono nell'intervallo di normalita' e nell'aria non sono presenti contaminanti specifici in concentrazioni dannose ma, soprattutto, quando la grande maggioranza delle persone esposte (80% o piu) sono soddisfatte della qualita' dell'aria. E' da sottolineare che hanno un ruolo fondamentale nello sviluppo degli effetti sulla salute, oltre ai livelli di esposizione, anche le caratteristiche individuali dei soggetti esposti, che causano differenze nella manifestazione di tali effetti (suscettibilita' individuale). La risposta dei singoli individui ad una stessa esposizione ambientale, o di uno stesso individuo nel tempo puo', infatti, variare per una serie di condizioni personali. Alla base della ipersuscettibilita' vi possono essere fattori genetici congeniti (es. deficit enzimatici) o fattori fisiologici o patologici (es. eta', sesso, gravidanza, stato nutrizionale, abitudine al fumo, malattie preesistenti, allergia, asma). Gruppi della popolazione particolarmente ipersuscettibili sono i bambini, gli anziani, le donne gravide ed i soggetti con situazioni patologiche preesistenti, quali malattie polmonari, asma bronchiale, sensibilizzazione allergica. Il microclima (complesso dei parametri ambientali che condizionano lo scambio termico soggetto-ambiente), unitamente all'inquinamento chimico, incide in maniera significativa sulla "qualita'" degli ambienti in cui si vive e si lavora e quindi sul benessere delle persone. In effetti il conseguimento del benessere termico, cioe' lo stato di piena soddisfazione nei confronti dell'ambiente stesso, costituisce una condizione indispensabile e prioritaria per il conseguimento del benessere totale. La valutazione completa di benessere termico prevede che siano prese in considerazione, sia in fase di studio che successivamente in quella di intervento, anche altre condizioni: elevata differenza verticale di temperatura; pavimento troppo caldo o troppo freddo; correnti d'aria; elevata asimmetria di temperatura radiante, che costituiscono le principali cause di "disagio locale". Perche' vi sia benessere non deve esserci disagio locale, dovuto a non uniformita' delle variabili ambientali. I quadri clinici caratterizzati da effetti irritativi e neurosensoriali che determinano condizioni di malessere, diminuzione del comfort degli occupanti e percezione negativa della qualita' dell'aria, sono le forme piu' frequenti, tra le patologie determinate dall'esposizione ad agenti indoor. I principali composti chimici responsabili di reazioni irritative negli ambienti confinati sono: formaldeide e altre aldeidi, composti organici volatili (VOC) e sostanze presenti nel fumo di tabacco ambientale, fibre minerali artificiali. L'intensita' della risposta dell'organismo all'effetto irritante dipende anche da alcuni parametri microclimatici, quali temperatura ed umidita'. Anche le fibre minerali artificiali, in particolare la lana di vetro, possono essere responsabili di effetti irritativi cutanei che si manifestano con prurito intenso conseguente alla stimolazione meccanica diretta delle microfibre aerodisperse che si depositano sulla cute. Epidemie di dermatiti da fibre minerali sono state osservate in edifici, specialmente in occasione di lavori di manutenzione su pannelli coibentanti, od a seguito di contaminazione delle condutture dell'aria forzata causate da rotture dei condotti e penetrazione del coibente nel quale erano avvolte. Alle sollecitazioni ambientali rispondono non solo vista, udito, tatto, odorato ma anche recettori (chemorecettori) meno specifici situati nella pelle e nelle mucose della bocca e degli occhi. Gli effetti sensoriali associati alla qualita' dell'aria indoor sono definiti come sensazioni soggettive negative conseguenti a stimoli ambientali che non causano danni permanenti. Gli effetti sensoriali a lungo termine, collegati ad un disagio prolungato, si manifestano come irritabilita', depressione, incapacita' di concentrazione, ansieta', cefalea, problemi di digestione, mal di schiena ed insonnia. Infine, alterazioni comportamentali o effetti psico-sociali sono altri tipi di effetti secondari che possono essere osservati in presenza di disagio sensoriale legato alla qualita' dell'aria: esempi di tali effetti di una certa rilevanza sono assenteismo, conflittualita', decremento della produttivita', ecc. Stime della Organizzazione Mondiale della Sanita' indicano che effetti sensoriali primari o secondari, espressione di disagio, si rilevano nei soggetti che risiedono nel 30% di tutte le nuove costruzioni. 6.9 - Sindrome da sensibilita' chimica multipla o Multiple Chemical Sensitivity syndrome (M.C.S.) Con il termine di sindrome da sensibilita' chimica multipla si definisce una sindrome caratterizzata da reazioni di intolleranza dell'organismo ad agenti chimici ed ambientali presenti, singolarmente o in combinazione, a concentrazioni generalmente tollerate dalla maggioranza dei soggetti. La reale esistenza e definizione di questa sindrome e' oggetto di ampio dibattito a livello scientifico ed al momento non vi sono ancora solidi parametri di riferimento per la diagnosi di tale patologia. 6.10 - Intossicazione da monossido di carbonio Per concentrazioni di CO superiori all'80% si ha l'exitus per arresto cardiorespiratorio. Le statistiche ufficiali piu' recenti riportano 500-600 morti l'anno in Italia, in seguito ad intossicazione acuta da CO, di cui circa i 2/3 di origine volontaria. Tali cifre sicuramente sottostimano l'entita' del problema poiche' molti casi di intossicazione, soprattutto quelli accidentali o i casi non mortali, non vengono correttamente diagnosticati e registrati. Particolarmente sensibili all'azione dell'ossido di carbonio sono gli anziani, le persone con affezioni dell'apparato cardiovascolare e respiratorio, la donna gravida, il feto, il neonato e i bambini in genere. Molto si e' discusso sull'esistenza di un quadro di intossicazione cronica da CO. In alcuni soggetti esposti per lungo tempo all'assorbimento di piccole quantita' del tossico, e' stata descritta una sintomatologia caratterizzata da astenia, cefalea, vertigini, nevriti, sindromi parkinsoniane ed epilettiche, aritmie, crisi anginose. 6.11 - Effetti da esposizione ad antiparassitari e insetticidi di uso domestico Questi composti sono tossici per definizione ed esercitano i loro effetti principalmente sul sistema nervoso, sul fegato e sull'apparato riproduttore. Taluni sono anche sensibilizzanti allergici. Per questo gruppo di sostanze non esistono dati sull'entita' della esposizione della popolazione. 7. L'impatto degli inquinanti indoor sulla salute della popolazione italiana La valutazione quantitativa dell'impatto della esposizione agli inquinanti sulla popolazione in termini di effetti sanitari, di costi diretti per l'assistenza medica, di impatto economico generale, necessita di molte informazioni sui livelli di esposizione della popolazione, sui rischi individuali ad essi associati, sul costo unitario dell'attivita' assistenziale sanitaria, sul valore "economico" da assegnare agli anni di vita perduta. Tuttavia, vi sono poche applicazioni della analisi comparativa delle stime di impatto per il complesso degli inquinanti indoor in grado di fornire indicazioni operative sulla dimensione del fenomeno e utili per stabilire le priorita' degli interventi di prevenzione. Una stima adeguata dell'impatto sanitario degli inquinanti indoor nel nostro Paese necessita di una molteplicita' di dati ed informazioni (caratteristiche e frequenza delle esposizioni, coefficienti della relazione dose-risposta specifici per la popolazione italiana) che al momento sono disponibili in modo parziale e frammentario. 7.1 - Stime dell'impatto sanitario degli inquinanti indoor in Italia L'agenzia per la protezione ambientale degli Stati Uniti (Environmental Protection Agency, EPA) ha proposto un approccio interessante e indubbiamente utile - specie nelle situazioni in cui i dati di base sono carenti - per classificare e valutare l'impatto dei fattori indoor sulla salute della popolazione (EPA, 1990). Vengono distinte le esposizioni che interessano una parte rilevante dei cittadini (ad esempio, superiore al 10%) ed esposizioni riguardanti un numero limitato di soggetti; gli effetti per la salute vengono classificati in affezioni di rilevante gravita' (malattie croniche, morte) ed effetti minori (malattie lievi, disturbi, fastidi). Ne deriva una matrice (effetti gravi e diffusi, gravi e in numero limitato, lievi e diffusi, lievi ed in numero limitato) che puo' fornire una guida operativa per le indicazioni di priorita'. Sulla base dei suggerimenti della EPA, e considerando che per alcuni inquinanti specie quelli associati ad effetti meglio indagati e piu' gravi - e' possibile una prima approssimativa valutazione del rischio, e' stata elaborata una stima grezza dell'impatto di alcuni fattori di rischio nella realta' italiana (tabella 2). La tabella considera solo i pochi inquinanti molto diffusi (allergeni, radon, fumo di tabacco ambientale, benzene, monossido di carbonio) e che producono effetti molto gravi sulla salute. Risulta, invece, prematura una stima di impatto per altri inquinanti (o altri effetti) meno diffusi (o piu' lievi); gli effetti considerati sono quelli per i quali esiste una adeguata evidenza scientifica sulla causalita' della associazione. Alle stime di impatto deve essere necessariamente associato un range di variazione che dipende dalle molteplici assunzioni e dalla variabilita' dei dati disponibili. In questa prima approssimazione si e' ritenuto di poter fornire solo le stime minime del numero di casi di malattia o di decesso attribuibili ogni anno in Italia agli inquinanti considerati. In sostanza, il numero di casi attribuibili, e' probabilmente superiore, ma e' si e' preferito un approccio valutativo conservativo. Tabella 2 - Valutazione quantitativa dell'impatto sulla salute della popolazione e dei costi diretti (in Lire) per l'assistenza sanitaria attribuibili ogni anno agli inquinanti indoor in Italia ==================================================================== Inquinante Malattia Impatto Costi diretti sanitario ==================================================================== Allergeni (acari, Asma bronchiale >160.000 casi >160 miliardi muffe, forfore (bambini/ prevalenti/anno animali) adolescenti) -------------------------------------------------------------------- Radon Tumore del 1.500-6.000 52-210 miliardi polmone decessi/anno -------------------------------------------------------------------- Fumo di tabacco Asma brorichiale >30.000 casi >30 miliardi ambientale (bambini/ prevalenti/anno adolescenti) -------------------------------------------------- Infezioni acute >50.000 nuovi non valutabile delle vie aeree casi/anno sup. ed inf. -------------------------------------------------- Tumore del >500 decessi/anno >18 miliardi polmone -------------------------------------------------- Infarto del >900 decessi/anno >15 miliardi miocardio -------------------------------------------------------------------- Benzene Leucemia 36-190 casi/anno 1-7 miliardi -------------------------------------------------------------------- Monossido di Intossicazione >200 decessi/anno 1 miliardo carbonio(CO) acuta da CO -------------------------------------------------------------------- 7 - Conclusioni L'inquinamento "indoor", rispetto a quello "outdoor", si caratterizza per il particolare coinvolgimento che in esso hanno gli occupanti degli edifici. Questi, infatti, sopportano direttamente le conseguenze negative dell'inquinamento in termini di benessere e qualita' della vita ed allo stesso tempo, con i loro comportamenti possono essere responsabili dell'inquinamento stesso. Proprio questo ruolo attivo del cittadino deve essere proficuamente utilizzato per realizzare opportune strategie per la gestione del problema, soprattutto attraverso la promozione di comportamenti e stili di vita positivi, improntati alla salute. Per questi motivi, e' necessario sviluppare programmi di prevenzione volti a migliorare i livelli di conoscenza, di comprensione e di percezione da parte della popolazione dei rischi presenti negli ambienti confinati, tradizionalmente considerati "sicuri" (abitazioni, scuola, uffici, ambienti sportivi e ricreativi etc.) e promuovere iniziative per la prevenzione dei rischi attribuibili all'inquinamento dell'aria indoor al fine di garantire alla collettivita' un elevato livello di protezione sanitaria. PARTE II PROGRAMMA DI PREVENZIONE "per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati" 1 - Finalita' Lo scopo principale di questo documento e' realizzare un'occasione di dialogo, di concertazione e coordinamento tra i diversi livelli organizzativi istituzionali sugli obiettivi di promozione della salute e di prevenzione primaria nel settore degli ambienti confinati e di stimolare la progettazione ispirata ai bisogni locali sulla base delle indicazioni internazionali e dei dati nazionali. Esso fornisce gli elementi indispensabili per la realizzazione di un programma nazionale di tutela della salute della popolazione generale e di ruppi particolarmente vulnerabili. 2 - Principi dell'intervento Le iniziative di prevenzione per la tutela e la promozione della salute negli ambienti interni si fondano su alcuni principi fondamentali: 1. diritto per tutti, in particolare anziani, bambini e allergici, alla salute, definita, in accordo con l'OMS, uno stato di completo benessere psicofisico "e non solamente come assenza di malattia"; 2. "sostenibilita'" degli edifici, dal punto di vista della progettazione, costruzione, ristrutturazione e gestione, per gli aspetti che riguardano l'ambiente e l'energia; 3. prevenzione scientificamente giustificata, cioe' fondata su solide conoscenze scientifiche e sulla priorita' della tutela degli interessi della sanita' pubblica rispetto a quelli economici, dell'industria, del commercio e della produzione; 4. partecipazione dei cittadini alla gestione delle politiche di intervento preventivo e rispetto delle regole di sussidiarieta' negli interventi tra Stato ed Enti Locali e tra Enti Locali e cittadini. 3 - Obiettivi Gli indirizzi programmatici per la tutela e la promozione della salute negli ambienti indoor fanno specifico riferimento agli obiettivi del Piano sanitario nazionale 1998-2000 ed al Target HFA - 2000 dell'OMS (Tabella 3). In particolare il Programma di prevenzione indoor mira a perseguire i seguenti obiettivi strategici: 1) promuovere iniziative nell'ambito della prevenzione e della promozione della salute in base alla "domanda prevalente", rappresentata dalle patologie di alta rilevanza nazionale, quali sono, appunto, le patologie correlate all'ambiente indoor: patologie cardio-respiratorie, oncologiche, asma, allergie, gli incidenti domestici, etc., e, allo stesso tempo personalizzare gli interventi di prevenzione, partendo dai bisogni locali: 2) migliorare il contesto ambientale, in particolare quello relativo agli ambienti confinati di vita e di lavoro; 3) rafforzare la tutela dei soggetti deboli (infanzia, donne in gravidanza, anziani, malati, classi svantaggiate). La realizzazione degli obiettivi strategici per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati deve favorire l'integrazione dei servizi e degli interventi per la tutela della salute sia nell'ambito dei settori della sanita', sia tra settori diversi: sociale, ambientale, educativo ed altro, attivando uno strumento capace di analizzare, orientare e valorizzare le iniziative di promozione e di tutela della salute nella programmazione ai diversi livelli (nazionale, regionale e locale), che si traduca in strategie condivise per obiettivi comuni. obiettivi specifici Il Programma di prevenzione indoor persegue i seguenti obiettivi specifici: 1. conoscenza delle condizioni abitative e degli stili di vita della popolazione e promozione di stili di vita sani; 2. ambienti di lavoro che garantiscano benessere e produttivita'; 3. ambienti di vita sani e sicuri; riduzione dell'inquinamento domestico, (specie l'esposizione al fumo passivo); 4. incentivazione e per taluni aspetti, obbligo alla costruzione e ristrutturazione di edifici e di ambienti igienicamente sani, compatibili con l'ambiente ed efficienti nell'uso dell'energia; 5. prevenzione dei costi sanitari e sociali legati all'inquinamento indoor; 6. tutela del consumatore e incentivo alla produzione ed al consumo di materiali/prodotti sani. Per individuare le proprieta' negli ambiti d'intervento, il Programma segue i seguenti criteri fondamentali; 1) privilegiare gli interventi di prevenzione previsti dal Piano sanitario nazionale e per i quali esiste la documentazione scientifica della loro efficacia nel ridurre l'esposizione della popolazione e/o nel ridurre le patologie correlate all'inquinamento; 2) gli interventi di prevenzione devono affrontare in modo prioritario i temi delle disuguaglianze dello stato di salute e favorire comportamenti e stili di vita improntati alla salute ed al miglioramento della qualita' della vita. 4 - Strategie di lavoro Seguendo una strategia generale di sanita' pubblica, bisogna prevedere una concertazione di azioni, nella quale si integrino le competenze igienico-sanitarie con quelle dell'architettura, dell'ingegneria e delle scienze gestionali e sociali. In vista dei diversi settori interessati, e' indispensabile prevedere, per la realizzazione del programma, il coinvolgimento ed il coordinamento degli altri settori interessati dell'Amministrazione, in particolare i Ministeri dell'Ambiente, dell'Industria, Commercio e Artigianato dei Lavori Pubblici, degli Affari Sociali, della Pubblica Istruzione e della Ricerca Scientifica. Nella tab. 4 sono indicate alcune delle possibili aree di intervento che interessano in maniera diretta altre Amministrazioni centrali. Un ruolo significativo nella realizzazione delle iniziative di prevenzione per la tutela della salute negli ambienti indoor spetta anche alle Amministrazioni Regionali che sono depositarie di specifiche funzioni e materie delegate in molti dei settori di competenza. Una parte rilevante dell'intervento deve essere rivolta alla informazione ed alla educazione della popolazione, cosicche' essa sia in grado di svolgere un ruolo attivo nella prevenzione e nella promozione della salute, e devono essere coinvolte anche le parti sociali e le associazioni. Oltre agli interventi di tipo normativo, basati su standard di sanita' pubblica, il Programma indoor deve operare con la predisposizione di strumenti tecnici, con campagne formative del personale tecnico del Servizio sanitario nazionale e di quello operante in altri settori, con campagne di informazione e di educazione sanitaria e con il supporto di un piano nazionale finalizzato di ricerca. Quando possibile, si possono utilizzare anche strumenti di mercato ed incentivi economici e fiscali per orientare i comportamenti ed i consumi della popolazione verso gli obiettivi desiderati. ==================================================================== Tabella 4 - Aree di intervento che interessano altre Amministrazioni centrali dello Stato ==================================================================== Ministero dell'Ambiente - sviluppo di attività normativa coordinata con il ministero della Sanità in tema di qualità dell'aria e qualità dell'ambiente - sviluppo di attività coordinate di ricerca e monitoraggio degli inquinanti - messa a punto di un programma di formazione per i tecnici del SSN, dell'ANPA e delle Agenzie Regionali Ministero dei Trasporti - sviluppo coordinato di norme per la IAQ sui mezzi di trasporto - sviluppo della ricerca sui problemi specifici relativi all'IAQ sui mezzi di trasporto e sulle possibilità di intervento per migliorarla Ministero dell'industria, Commercio e Artigianato - messa a punto di tecniche standard per la valutazione delle emissioni e per la classificazione dei materiali - sviluppo di procedure di etichettatura dei materiali e di certificazione - concerto con il Min. Sanità nella definizione di normativa sull'impiego dei biocidi e dei prodotti chimici di largo consumo - promozione di campagne di informazione presso i produttori e gli utilizzatori primari Ministero dei Lavori Pubblici - definizione di principi e di standard per l'integrazione dei regolamenti edilizi - definizione di norme per l'edilizia pubblica, residenziale e non coerenti con i temi dell'IAQ Ministero degli Affari Sociali - sviluppo di campagne di informazione ed educazione della popolazione - sviluppo di attività rivolte alla tutela dei consumatori Ministero della Pubblica Istruzione - definizione di principi e di standard per la qualità dell'ambiente dell'edilizia scolastica - promozione di interventi di educazione sanitaria, con particolare riferimento alla popolazione in età scolare, agli insegnanti ed ai genitori, sui temi relativi ai fumo di tabacco attivo e passivo e sui rischi per la salute presenti negli ambienti confinati (es. avvelenamento da CO) Ministero dell'Università e della Ricerca Scientifica - coordinamento del piano nazionale finalizzato di ricerca sulla IAQ - sviluppo di attività di formazione universitaria nelle aeree scientifiche, progettuali e produttive -------------------------------------------------------------------- NOTA. Questo schema non tiene conto delle nuove leggi di riordino della Pubblica Amministrazione e in particolare del D.L.vo 30 Luglio 1999, n. 300 di "Riforma dell'organizzazione del Governo a norma dell'art. 11 della Legge 15 marzo 1997, n. 39" 5 - Azioni proposte a livello normativo e tecnico 5.1. Requisiti funzionali degli ambienti e standard/valori guida di qualita' dell'aria Premessa In Italia non si dispone ancora di una normativa specifica per il controllo della qualita' dell'aria negli ambienti di vita chiusi. Le norme per la salubrita' delle abitazioni sono fissate, per ogni Comune, dal Regolamento di igiene e sanita'. In base al T.U. delle leggi sanitarie (R.D. 27 luglio 1934, n. 1265 -Titolo III, Cap. IV, dell'Igiene degli abitati urbani e rurali e delle abitazioni). I Regolamenti Locali di igiene e sanita' stabiliscono le norme per la salubrita' dell'aggregato urbano e rurale e delle abitazioni, secondo le istruzioni di massima emanate, nei tempi attuali, dal Ministero della Salute. Essi forniscono indicazioni circa l'allocazione sul territorio, la compatibilita' degli edifici (rispetto ai punti di captazione acque ad uso potabile, rispetto ad aree stradali, ferroviarie, fluviali etc.), l'esposizione la aerazione degli alloggi, la superficie degli spazi abitativi, le altezze ed i volumi interni dei locali, l'illuminazione naturale, i servizi, il fonoisolamento, la presenza di canne di esalazione, di ventilazione, di canne fumarie e di camini. Il Regolamento Comunale rappresenta, quindi, il primo strumento normativo del nostro Stato. Esso mantiene una sua specifica utilita' anche a seguito dell'attuazione della riforma sanitaria, con legge 833/78, n. 833, che attribuisce alle regioni la competenza a regolare con legge l'esercizio delle funzioni in materia di igiene e sanita' pubblica. Per la salubrita' dell'aria negli ambienti di lavoro indoor si applicano le norme relative all'igiene del lavoro ed in particolare al D.L.vo 626/94 (e successiva normativa) riguardante il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro. Tali norme, pero', non disciplinano in maniera completa tutti i complessi aspetti relativi alla IAQ. In generale gli standard elaborati per gli ambienti di lavoro fanno riferimento all'esperienza specifica degli ambienti industriali e, come tali, non risultano adatti agli ambienti ad uso ufficio cui, di solito, si applicano gli standard per la qualita' dell'aria esterna, oppure specifici standard elaborati per gli ambienti indoor di tipo civile. Principali linee d'intervento Bisogna prevedere l'emanazione di una normativa che coordini, in modo organico, i requisiti igienici e funzionali degli ambienti interni. In particolare devono essere definiti valori guida di qualita' dell'aria raccomandati per i diversi tipi di ambienti e le azioni necessarie o prescritte a seconda del livello di qualita' raggiunto. Per gli edifici ad uso pubblico o aperti al pubblico, i vigenti regolamenti locali di igiene devono essere integrati con standard minimi di qualita' e livelli di azione e devono prevedere standard di ventilazione in rapporto alle diverse tipologie funzionali. Per gli ambienti di lavoro, e' necessario che la normativa si accordi alle disposizioni previste dal D.L.vo 626/94 e vengano indicati standard minimi di qualita' e livelli di azione. E' necessario programmare azioni specifiche per le condizioni igieniche delle scuole e degli ospedali e per i mezzi di trasporto sia mediante standard minimi di qualita' e livelli di azione che mediante standard di ventilazione. 5.1.1 prevenzione ambientale nelle scuole Premessa Negli edifici scolastici molti bambini trascorrono obbligatoriamente da 4 a 8 ore al giorno, per almeno 10 anni. La scuola e' anche un luogo di lavoro: in Italia si stima che il 15% della popolazione, circa 10.000.000 persone, fra alunni e docenti, studi o lavori ogni giorno in circa 32.000 edifici scolastici. I bambini sono piu' sensibili all'effetto degli inquinanti rispetto agli adulti e, come e' noto, le prime eta' della vita sono le piu' importanti per lo sviluppo di sensibilizzazione allergica, pertanto la qualita' dell'aria nelle scuole anche relativamente a quest'aspetto, appare di primaria importanza per la sanita' pubblica. Gli studi fino ad ora effettuati dimostrano che gli edifici scolastici presentano frequentemente gravi problemi igienico-sanitari, a causa della cattiva qualita' delle costruzioni e della manutenzione e problemi collegati al cattivo condizionamento dell'aria. Spesso si riscontrano alti livelli di VOC, di allergeni e di muffe. I plessi costruiti con tecniche prefabbricate dopo gli anni '60 presentano, inoltre, diversi rischi attribuibili a isolamento e inerzia termica inadeguati (ponti termici, umidita' da condensa) ed alla scarsa tenuta all'aria e all'acqua (infiltrazioni d'acqua, muffe) ed alla presenza di radon. Per quanto riguarda il radon, indagini effettuate in oltre 2.000 scuole materne ed elementari di sei regioni italiane hanno messo in evidenza che in questa tipologia di edifici si riscontrano livelli equivalenti o superiori a quelli delle abitazioni, in quanto generalmente tali edifici scolastici si estendono principalmente al piano terra, che e' piu' vicino alla principale sorgente del radon, che e' appunto il terreno sottostante. Principali linee d'intervento Per tutti questi motivi e' necessario definire i criteri per regolamentare l'edilizia scolastica, in termini di progettazione; costruzione, materiali di arredo; elaborare raccomandazioni specifiche o linee guida per il controllo dell'aria interna: promuovere e sostenere iniziative di ricerca, campagne di informazione e sensibilizzazione rivolte agli studenti, alle famiglie, al personale scolastico, alle istituzioni, alle societa' scientifiche e all'opinione pubblica: nonche' promuovere la formazione di studenti, insegnanti, presidi ed altri lavoratori della scuola. Si rimanda, infine, ad un apposito ed urgente intervento legislativo l'attuazione di una normativa specifica per il radon nelle scuole, piu' protettiva. 5.1.2 Prevenzione ambientale abitazioni: Principali linee d'intervento E' necessario indicare valori raccomandati di qualita' dell'aria e, per il radon, i livelli di azione oltre i quali raccomandare o imporre di intervenire per ridurre i valori di concentrazione. A scopo preventivo vanno predisposte norme costruttive specifiche anti-radon per le nuove costruzioni, piu' stringenti nelle zone con maggiore presenza di radon, nonche' norme per la limitazione dell'emissione di radon (e radiazione gamma) dai materiali da costruzione. Le azioni di supporto consistono nella predisposizione di metodi di misura di riferimento, nella formazione del personale del SSN, e nella garanzia di servizi di misura di qualita' certificata tramite strutture pubbliche e private accreditate. Anche in questo caso sono raccomandate iniziative a favore dell'informazione e dell'educazione sanitaria dei cittadini. 5.2. Linee di azione specifiche per sorgenti o inquinanti 5.2.1. Fumo passivo (ETS) Il fumo di sigarette e di altri prodotti derivati dal tabacco rappresenta, secondo la definizione dell'OMS, la "prima causa di morte facilmente evitabile". E' pertanto, necessario dare priorita' assoluta alle azioni di prevenzione contro il fumo di tabacco, estendendo gli ambienti soggetti a proibizione, vietando il fumo in tutti gli ambienti di lavoro a breve termine, realizzando una normativa specifica per gli ambienti per fumatori, e sviluppando la ricerca e l'uso di misuratori attivi e passivi, particolarmente in ambienti quali scuole, ospedali e altri edifici aperti al pubblico (bar, ristoranti, luoghi di lavoro al chiuso non aperti al pubblico). Appropriate campagne di informazione e di educazione Sanitaria devono promuovere comportamenti preventivi nelle abitazioni per interni, specie al fumo passivo. Considerando che il 50% dei bambini sono correntemente esposti al fumo passivo nelle mura domestiche ed i livelli di esposizione sono piu' elevati nelle famiglie di condizione sociale di livello piu' basso, gli interventi devono essere rivolti in modo prioritario a favore di gruppi sociali meno avvantaggiati, rispondendo all'obiettivo della riduzione delle disuguaglianze nei confronti della salute. I messaggi devono essere semplici e recepibili soprattutto dai giovani, che sono il vero bersaglio delle malattie respiratorie legate al fumo, ma anche dai genitori e dagli altri familiari, che sono i principali responsabili dell'esposizione dell'infanzia al fumo passivo nelle abitazioni. Si raccomandano interventi programmati di carattere nazionale, che coinvolgano un vasto numero di soggetti, che affrontino in chiave strategica il tema del fumo, concertino in modo organico le azioni attraverso la realizzazione di un Piano nazionale di lotta al fumo, promosso dal Ministero della Salute che dovrebbe prevedere azioni per prevenire l'acquisizione dell'abitudine al fumo tra i giovani, favorire la cessazione del fumo tra i fumatori e proteggere i fumatori dall'esposizione al fumo passivo (ETS). Si rimanda ad un apposito intervento legislativo l'estensione del divieto di fumo anche nei luoghi a frequentazione pubblica, esclusi dalla normativa vigente: bar, ristoranti, luoghi di lavoro indoor non aperti al pubblico, al fine di tutelare la salute delle persone dall'esposizione al fumo passivo. 5.2.2 - Radon: e' necessario predisporre a breve termine un Piano nazionale di azione per il radon, in analogia a quanto fatto in altri Paesi Europei. Il Piano, promosso dal Ministero della Sanita', in collaborazione con le amministrazioni e gli enti interessati, deve comprendere: a) linee guida per una normativa sul radon negli ambienti di vita, che si raccordi con quella sul radon nei luoghi di lavoro (D.L.vo 241/00) e che contenga: i livelli di azione raccomandati e/o imposti, proposte di incentivi per la realizzazione di azioni di rimedio o preventive sugli edifici. La regolamentazione dell'uso di particolari materiali da costruzione: l'istituzione di un registro nazionale delle misure di concentrazione di radon negli edifici ed azioni di rimedio e/o preventive, al fine di ottimizzare gli interventi e valutarne l'efficacia; b) indicazioni sui metodi e le tecniche di misura della concentrazione di radon e sulle procedure di assicurazione di qualita'; c) criteri e modalita' per l'individuazione delle zone e degli edifici piu' a rischio; d) sintesi delle soluzioni tecniche edilizie da adottare negli edifici esistenti ed in quelli da costruire; e) valutazione del rischio per gruppi specifici della popolazione, in particolare per fumatori e non fumatori. 5.2.3 - Materiali per edilizia (compresi isolanti) e arredo: Premessa La responsabilita' dei materiali da costruzione e di arredo nel causare l'inquinamento dell'aria interna e' notoriamente rilevante, anche se devono essere tenute in considerazione altre cause, quali il comportamento degli abitanti e il funzionamento degli impianti. Pertanto, e' determinante valutare oltre alla costituzione chimica del prodotto e delle sostanze con cui viene a contatto (p. es. sostanze per la posa), anche le sue caratteristiche, le sue proprieta', le condizioni di uso e il comportamento in presenza di agenti chimici e fisici. Un documento interpretativo della Direttiva CEE 89/106 (CEC. 1993) specifica quali requisiti applicare ai prodotti da costruzione e quali materiali da costruzione siano essenziali per rispettare igiene, salute e ambiente. Un requisito menzionato nel documento concerne un ambiente interno salubre per gli occupanti" e specifica che uno dei modi per conseguire questo obiettivo e' il controllo delle fonti, eliminando o limitando il rilascio degli inquinanti nell'aria. In accordo col documento interpretativo, comunque, un prerequisito per attuare il controllo della sorgente e' la formulazione di specificazioni tecniche unificate per la misurazione di inquinanti ed emissioni. Purtroppo queste specificazioni non sono ancora utilizzabili, ma in Commissione Tecnica 264 (Air Pollution Control) dell' European Standardization Committece (CEE) ha incaricato un gruppo di lavoro (WG7) di preparare un metodo standardizzato. Principali linee strategiche La strategia di intervento consiste nel limitare l'impiego di materiali pericolosi o insalubri e nell'incentivo alla produzione e all'impiego di materiali igienicamente idonei. A tal fine e' necessaria la definizione di procedure tecniche standard di saggio delle emissioni, classificazione dei materiali per le proprieta' igieniche e ambientali, etichettatura e marchi di qualita' dei prodotti per l'orientamento dei professionisti del settore e dei consumatori, tenendo conto anche di quanto previsto dalla Direttiva 89/106/CEE, concernente i materiali da costruzione e dalla Direttiva 67/548/CEE concernente la limitazione dell'immissione sul mercato e dell'uso di talune sostanze e preparati pericolosi, recepita dal D.M. 12.8.1998 del Ministero della Sanita' e che prevede che non debbono essere immessi sul mercato sostanze e preparati classificati come cancerogeni, mutageni e tossici per la riproduzione, nelle categorie 1 e 2. Comunque, l'obiettivo strategico non e' di mettere al bando alcuni materiali, ma piuttosto di promuovere la diffusione di quei prodotti da costruzione che abbiano solo effetti trascurabili sulla salute e sul comfort. Per raggiungere questo obiettivo puo' essere promosso un sistema di (labelling) etichettatura "positiva" che identifichi i prodotti "salubri" (ECA-IAQ, 1997). 5.2.4 - Prodotti chimici di largo consumo: Principali linee strategiche Si deve procedere alla predisposizione, in armonia con la Direttiva 98/8/CEE, della normativa nazionale per l'impiego dei biocidi, con particolare attenzione alla valutazione del rischio per il consumatore ed al loro impatto sulla qualita' dell'aria, anche alla luce del D.M. 12.8.1998 del Ministero della Sanita'. Analogamente si dovrebbe procedere per i materiali per le pulizie. 5.2.5 - Gas di combustione: Per fornelli, stufe a gas, e stufe con l'utilizzo di altri combustibili e' necessario, migliorare ulteriormente la normativa, le procedure di certificazione, e la normativa tecnica relativa alle verifiche ed alla manutenzione. 5.2.5.1 - Monossido di carbonio Premessa Nonostante l'emanazione di leggi e di norme tecniche, ivi comprese la legge 46/90 sulla "Sicurezza degli impianti". DPR 447/92, DM 20.2.92, DM 21.3.93 ed infine il DPR 4.2.93, gli incidenti da impianti a gas e le intossicazioni da CO continuano ad essere frequenti in Italia. E' stata evidenziata, inoltre, la difficolta' se non l'impossibilita' di disporre di informazioni sui casi accettati di intossicazione da CO, attraverso i sistemi correnti di notifica. E' evidente che questi incidenti domestici sono facilmente prevenibili con il semplice rispetto della normativa vigente ed una regolare manutenzione degli impianti, da parte di personale specializzato. Infatti tra le principali cause degli eventi segnalati vi sono difetti degli impianti facilmente identificabili e tecnicamente correggibili, come lo scarico dei fumi, l'assenza di ventilazione e la carenza di manutenzione. Principali linee strategiche E' necessario attivare un progetto mirato di prevenzione, a cui devono partecipare tutti i soggetti istituzionali e professionali coinvolti in questo settore specifico: strutture del servizio sanitario nazionale, operatori sanitari, responsabili dei laboratori chimico-clinico, organi di vigilanza comunale, autorita' di pubblica sicurezza etc. A livello territoriale un ruolo importante deve essere svolto dai Dipartimenti di Prevenzione delle AUSL che ricevono le segnalazioni e dispongono le verifiche ed i controlli necessari per i provvedimenti di competenza e per la raccolta e la trasmissione dei dati e delle informazioni. Deve esser rafforzata l'azione preventiva di controllo, ma devono essere anche promosse le azioni volte all'informazione degli utenti ed alla formazione dei responsabili della manutenzione e degli utilizzatori degli impianti. L'uso di apparecchiature rivelatrici della presenza di CO puo' essere incoraggiato, ma non deve essere considerato una alternativa ad una appropriata manutenzione. Una corretta informazione della popolazione generale sulla pericolosita' del monossido di carbonio rappresenta il punto centrale nella prevenzione degli effetti dannosi da CO. Campagne informative dovrebbero essere condotte soprattutto nei periodi a maggiore rischio, come durante i mesi invernali, o in previsione di tempeste e forti venti. La classe medica deve essere sensibilizzata in modo particolare al problema, affinche' venga considerato sempre monossido di carbonio come probabile agente eziologico in presenza di quadri clinici compatibili. 5.2.6 - Agenti biologici Si devono sviluppare tecniche qualificate per la valutazione del rischio biologico negli ambienti indoor, metodi standard di misura, valori guida di riferimento nell'aria. Per la legionella si rimanda alle Linee Guida per la prevenzione e controllo della legionellosi, pubblicare sulla G.U. S.G. n. 203 del 5 maggio 2003. 5.2.6.1 - Allergeni E' necessario promuovere azioni specifiche per la riduzione della concentrazione degli allergeni indoor e dell'esposizione dei soggetti allergici agli agenti indoor. Le azioni devono essere di ordine conoscitivo (epidemiologico, clinico, sperimentale), di divulgazione, di educazione ed in alcuni casi di tipo normativo. Le diverse iniziative devono essere modulate sulla peculiare situazione italiana e mirate a risultati nel breve, medio, lungo termine. Principali linee strategiche Si sottolinea l'importanza di prevedere raccomandazioni specifiche per il controllo della qualita' dell'aria, relativamente al rischio allergologico nelle abitazioni e nelle scuole: promuovere campagne di informazione volte agli studenti, alle famiglie, al personale scolastico, alle istituzioni, alle societa' scientifiche e all'opinione pubblica; promuovere la formazione di studenti insegnanti ed altro personale della scuola, definire criteri per regolamentare l'edilizia scolastica in termini di progettazione, costruzione, materiali di arredo. Linee strategiche specifiche contro gli Acari Le iniziative di prevenzione primaria devono essere dirette da una parte a contrastare la proliferazione degli acari, dall'altra a impedire il loro contatto con il corpo umano. Le prime sono applicabili a tutti gli ambienti indoor, pubblici e domestici, le seconde elettivamente all'ambiente domestico ed a quegli ambienti pubblici come gli alberghi, le cuccette delle navi o dei treni, in cui vi siano letti. Le indicazioni e le raccomandazioni per la prevenzione e la riduzione del rischio allergologico potrebbero essere riportate in opuscoli informativi, destinati alla popolazione ed in particolare alle categorie a rischio. 5.3. Progettazione, costruzione e gestione degli edifici Le azioni devono riguardare e seguenti aree: - definizione di principi e standard che integrino gli strumenti normativi vigenti (Regolamento edilizio, Regolamento d'igiene, Norme tecniche) finalizzandoli allo stato igienico-sanitario degli impianti aeraulici ed al controllo della qualita' dell'aria; - linee-guida dettagliate per la progettazione edilizia e per le soluzioni di ventilazione (portate di aria esterna minime, griglie di ventilazione e misura del numero di ricambi d'aria nelle residenze); - strumenti di valutazione per la scelta dei materiali (ecolabel); - regole per la commissione e vendita degli edifici; - regole per la manutenzione degli edifici, istituzione obbligatoria del libretto di manutenzione; - regole per la progettazione, gestione, e manutenzione dei sistemi di ventilazione e climatizzazione, volte a garantire la qualita' per il consumatore; - accreditamento e certificazione dei servizi di manutenzione agli edifici; - accreditamento e certificazione dei consulenti e dei servizi per la qualita' dell'aria. 5.3.1 - Indicazioni generali relative ai requisiti igienici per le operazioni di manutenzione degli impianti di climatizzazione I sistemi di condizionamento dell'aria e di ventilazione devono essere progettati, costruiti ed istallati in modo tale da consentire la pulizia di tutte le superfici interne e di tutti i componenti, in conformita' alle disposizioni della ENV 12097 ("Rete delle condotte, Requisiti relativi ai componenti atti a facilitare la manutenzione delle reti delle condotte" - Gennaio 1997). Cio' costituisce premessa indispensabile affinche' tali sistemi possano funzionare ed essere sottoposti a manutenzione in modo tale che i requisiti igienici siano permanentemente rispettati. A questo proposito devono essere effettuate ispezioni tecniche e manutentive regolari insieme a frequenti controlli igienici da parte del personale interno all'azienda addetto alla manutenzione e ispezioni igieniche ulteriori a intervalli di tempo maggiori da parte di personale specializzato. Si raccomanda di registrare ogni controllo. In particolare il primo controllo deve avvenire contestualmente all'attivazione dell'impianto al fine di accertare che lo stesso sia stato posto in opera pulito (assenza di detriti e polvere di cantiere etc.). Il limite ammissibile per il articolato depositato nei condotti d'aria considerati puliti, privi di rivestimento interno, e' 0.1 g/mc, le procedure per la prova, almeno per quanto riguarda le condotte non coibentate, sono quelle per aspirazione, secondo la metodologia descritta in NADCA - National Air Duct Cleaners Association (1996) "Mechanical Cleaning of HVAC systems - Specifications - Developed for Architects. Consultino Engineers, Facility Managers" Section 15891,2/96, Washington, DC. Si raccomanda di controllare regolarmente i sistemi impiantistici per evidenziare eventuali contaminazioni e di pulirli, se necessario, ricorrendo a personale qualificato. Un sistema puo' essere mantenuto pulito solo quando tutte le superfici del sistema (in particolare dei condotti d'aria) non presentano accumuli di particolare ritenuti non accettabili. La contaminazione puo' essere riferita sia alla presenza di agenti patogeni ben individuati (ad esempio quelli classificati a maggior rischio nella 626/94), sia al superamento delle concentrazioni limite della carica micotica e batterica. Per le condotte pulite, prive di rivestimento interno, il NADCA fornisce i seguenti valori limite: carica batterica <30.000 CFU/g. carica micotica < 15.000 CFU/g. Il limite per la contaminazione ammissibile nei condotti d'aria e' 1 g/mc, le procedure per la prova, almeno per quanto riguarda le condotte non coibentate, sono quelle per aspirazione, secondo la metodologia descritta in NADCA 1. Si raccomanda di ispezionare regolarmente i filtri e, se vi e' una evidente contaminazione, di rimpiazzarli, senza considerare la loro vita utile. 6. Azioni previste a livello formativo Bisogna attribuire grande rilievo alle azioni di formazione, in particolare per i professionisti che operano nel settore edilizio, tecnologico-impiantistico e nei servizi di prevenzione. Allo scopo di migliorare la diffusione delle conoscenze generali sulla prevenzione dell'inquinamento dell'aria negli ambienti interni, si deve valutare come inserire i temi della prevenzione e della qualita' dell'aria nei curricula formativi delle scuole superiori e dell'universita'. Programmi specifici devono essere predisposti per la formazione dei formatori. Per il personale tecnico del SSN, ISS, ISPESL, ANPA, ARPE, ed altri enti territoriali e' necessario varare un programma poliennale di corsi di orientamento, formazione e aggiornamento. E' opportuno prevedere un addestramento specifico del personale sanitario e tecnico circa le tecniche di valutazione del rischio, metodi di misura, le tecniche per valutare l'esposizione e le tecniche di prevenzione per i principali inquinanti (radon, fumo di tabacco, VOC, particolato, microrganismi, allergeni). 7. Azioni previste a livello informativo e di educazione sanitaria L'informazione e l'educazione sanitaria sono strumenti indispensabili per il coinvolgimento dei cittadini, per promuovere e sollecitare la loro partecipazione consapevole alle iniziative di tutela della salute e di prevenzione. Si deve prevedere la partecipazione e la collaborazione di tutti i soggetti sociali e le forze istituzionali: le Regioni, i Comuni, le Province, le associazioni di volontariato, la scuola, le famiglie il mondo imprenditoriale ed i mezzi di comunicazione di massa. In particolare, in collaborazione con gli ordini professionali ed associazioni, si deve procedere alla realizzazione di materiale informativo, scientificamente qualificato, da utilizzare per la promozione di campagne informative rivolte sia alla popolazione generale (famiglie, consumatori, insegnanti, studenti della scuola dell'obbligo, rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza, pazienti asmatici, soggetti allergici) sia ai professionisti: medici (medico di famiglia, igienisti, medici del lavoro, specialisti di malattie respiratorie, allergologi); ingegneri, architetti, designers; proprietari e gestori immobiliari; impiantisti e termotecnici: fornitori di servizi agli edifici: presidi delle scuole in quanto responsabili di edifici scolastici; personale dei servizi tecnici degli enti locali; gestori di mezzi di trasporto, stazioni, aeroporti, ecc. 8. Azioni previste a livello di ricerca Si raccomanda di promuovere un programma nazionale di ricerca a medio termine su queste aree prioritarie: 1. Valutazione dell'esposizione della popolazione (indagine sulle condizioni abitative e di vita, esposizione ambientale e personale agli inquinanti, distribuzione dell'esposizione, fattori determinanti, rapporto sorgenti/esposizione, biomarkers, tecniche di valutazione dell'esposizione, ecc.). 2. Valutazione degli effetti sulla salute e del rischio per la popolazione (studi epidemiologici, in particolare sul rischio radon per i non fumatori e sugli effetti sinergici, tra radon e fumo passivo, meccanismi d'azione, tecniche diagnostiche, allergie, asma, effetti respiratori, tumori, effetti tossici, effetti sensoriali, SBS, ecc.) 3. Metodi di misura e di studio delle sorgenti e degli inquinanti (standardizzazione delle tecniche di misura, misura emissioni, sorgenti complesse, caratterizzazione POM, allergeni, agenti biologici, ecc.). 4. Tecniche per il miglioramento della qualita' dell'aria interna e per la conseguente riduzione del rischio per la salute tecniche di controllo delle sorgenti e di riduzione delle concentrazioni in aria, filtrazione dell'aria, sistemi di ventilazione, sensori e demand-ventilation, ecc.). 5. Strumenti e metodi per la formazione professionale, l'informazione della popolazione e l'educazione sanitaria. 9. Destinatari del Programma di prevenzione indoor I principali destinatari del Programma di prevenzione per gli ambienti confinati sono: le Amministrazioni centrali nazionali ed i loro organismi, le autorita' regionali, provinciali, comunali, settori economici (industria, commercio, agricoltura etc.) il sistema sanitario nazionale, ai vari livelli. I cittadini, tutte le componenti di settore, gli organismi non governativi, gli "opinion maker". PARTE III LINEE STRATEGICHE E STRUMENTI PER LA MESSA IN OPERA DEL PROGRAMMA DI PREVENZIONE INDOOR La caratteristica multisettoriale del Programma di prevenzione indoor pone la necessita' di avviare nel Paese un vero e proprio "patto", che impegni le istituzioni centrali ed una pluralita' di soggetti. I risultati di salute e di miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie negli ambienti indoor dipendono dalla responsabilizzazione dei soggetti coinvolti, in particolare gli occupanti degli edifici, e dalla loro capacita' di collaborare. Questo principio rappresenta il cardine del Programma. La tutela e la promozione della salute negli ambienti indoor presuppone, quindi, l'assunzione da parte di tutti i cittadini di una responsabilita' personale e consapevole nei confronti dei rischi presenti negli ambienti di vita e di lavoro, avvalendosi di tutti gli organismi di partecipazione e concertazione, utili a migliorare le conoscenze sulla prevenzione e gestione di tali rischi. E' fondamentale, ai fini di un'efficace realizzazione del progetto, l'adeguato coinvolgimento dei lavoratori, gestori degli stabili, progettisti, costruttori, ditte interessate alla produzione di materiali e di attrezzature per la casa e quelle che sovrintendono alla manutenzione degli stabili, nonche' il coinvolgimento ed il coordinamento di soggetti e realta' operative interne ed esterne al SSN. Il SSN, istituito con la Legge 833/78, con l'obiettivo, indicato all'art. 32 della costituzione italiana, di tutelare la salute di ogni cittadino, quale bene individuale ed interesse della comunita', deve garantire nell'ambito dei servizi relativi all'igiene e profilassi di comunita', il controllo degli ambienti di vita e di lavoro ed il controllo dei rischi sanitari connessi, utilizzando le attivita' di prevenzione effettuate dai Distretti e dai Dipartimenti delle AUSL ed il coordinamento tra i Dipartimenti di Prevenzione e ARPA. Giova ribadire che la promozione della salute e la prevenzione delle malattie richiedono interventi complessi di natura intersettoriale, da realizzarsi attraverso la collaborazione ed il coordinamento di soggetti e realta' operative interni e esterni al sistema sanitario. Come sottolinea il Piano sanitario nazionale e' indispensabile realizzare un sistema di connessione a rete tra i diversi soggetti impegnati nel settore al fine di promuovere ogni possibile sinergia. La creazione di tale network permette tra l'altro di impostare correttamente la valutazione del rischio per la salute connessa alle matrici ambientali e la sua conseguente gestione. In via prioritaria bisognera' promuovere l'interazione e lo sviluppo del sistema informativo ambientale e sanitario, garantendo la lettura integrata dei problemi sanitari ed ambientali del territorio. Il sistema informativo deve rispondere all'esigenza di informare non solo gli addetti ai lavori ma in modo particolare i cittadini/utenti, favorendo il piu' alto livello di conoscenza e di comprensione dei rischi sanitari derivanti dall'inquinamento, la loro percezione e gestione. Ai cittadini deve essere assicurata un'informazione adeguata tale da influire positivamente sui comportamenti sugli stili di vita e migliorare il controllo dei fattori di rischio. Le Regioni possono contribuire attivamente al miglioramento complessivo dell'igiene e della salubrita' degli ambienti indoor, utilizzando uno strumento efficace come il Regolamento di igiene, in grado di integrare nel suo interno tutte le normative nazionali e regionali, la' dove carenti o insufficienti, con norme tecnicamente adeguate ad affrontare specifiche cause di insalubrita' esistenti nelle diverse realta' locali. Questo strumento normativo puo' essere redatto o aggiornato con la predisposizione di proposte tecniche, attraverso la collaborazione delle Amministrazioni Comunali, degli Assessorati Regionali e dei tecnici delle AUSL. La messa in opera del Programma di prevenzione deve seguire una impostazione che tenga conto delle realta' e delle problematiche nazionali e locali. Le linee strategiche di seguito indicate possono essere portate avanti contemporaneamente o in sequenza, a seconda delle finalita' a cui sono destinate e delle reali possibilita' di intervento. 1. Predisposizione di dati nazionali per un quadro conoscitivo della IAQ Il punto di partenza per una strategia volta al miglioramento della IAQ consiste nell'elaborazione di un'indagine sul patrimonio edilizio nazionale relativamente al numero e tipo di edifici esistenti ed al loro "stato di salute" per quanto riguarda gli inquinati presenti. Questo potra' consentire di effettuare una valutazione sanitaria e socio-economica dell'impatto delle strategie proposte. Sono utili studi epidemiologici al fine di discriminare gli effetti derivanti dallo stato della qualita' dell'aria indoor da quelli derivanti da altre cause. 2. Linee guida sulla IAQ per i diversi tipi di ambienti confinati Le linee guida verranno utilizzate dai progettisti e costruttori di edifici come punto di riferimento progettuale; consentiranno una valutazione della qualita' igienico-sanitaria degli edifici ai loro gestori, agli organismi di controllo ed agli occupanti. Dovranno raccordarsi in modo organico alla normativa vigente per la qualita' dell'aria esterna e, nel caso degli ambienti di lavoro, dovranno tener conto della normativa specifica ed integrarsi ad essa. Le linee guida possono essere elaborate, in prima istanza, facendo uso di dati disponibili a livello internazionale, in particolare le Linee Guida per la qualita' dell'aria dell'OMS e le esperienze di altri paesi. 3. Standard di ventilazione I problemi legati alla IAQ possono essere controllati, almeno per alcuni inquinanti, dalla ventilazione. Gli standard di ventilazione devono tener conto degli effetti sanitari e del comfort e, una volta fissati, devono essere introdotti nei codici costruttivi. Pertanto, e' essenziale l'opera di sensibilizzazione, attraverso l'informazione e l'addestramento, nei confronti di tutte le maestranze coinvolte: costruttori, architetti, proprietari. Una volta fissati gli standard di ventilazione, questi devono essere applicati a tutti gli edifici di nuova costruzione. Per gli edifici esistenti, tale applicazione puo' comportare spese ingenti, si puo' favorire, quindi, l'adozione di standard volontari, lasciando ai tecnici la valutazione su quali valori attestarsi. 4. Registro degli inquinanti indoor E' importante tener presente che i principali inquinanti indoor sono noti ed i loro effetti documentati, tuttavia e' necessario prestare attenzione alla presenza di nuove sostanze che possono rivelarsi dannose per la salute. A tal fine dovranno essere individuate le modalita' di istituzione e tenuta di un registro degli inquinanti indoor. 5. Protocolli relativi alla manutenzione dei sistemi di aerazione E' necessaria la messa a punto di protocolli relativi alla manutenzione dei sistemi di aerazione. Essi possono essere redatti sotto forma di guide che prevedano l'ispezione dei filtri, il controllo dei sistemi di condizionamento, le verifiche periodiche di tutti i sistemi interessati, ed in particolar modo dopo l'effettuazione di modifiche. 6. Codici costruttivi I requisiti relativi alla IAQ devono essere introdotti nei codici costruttivi, con particolare riguardo ai sistemi per prevenire l'ingresso di radon dal suolo, sistemi di ventilazione, scelta dei materiali, sistemi di tenuta dell'edificio, ecc,. Considerata la complessita' dell'argomento, le iniziative vanno raccordate con quanto avviene a livello nazionale e locale ed esaminate nelle strutture all'uopo preposte. 7. Identificazione dei prodotti con bassa emissivita' di inquinanti utilizzati negli ambienti interni - Etichettatura L'identificazione dei prodotti con bassa emissivita' di inquinanti, attraverso l'etichettatura dei contenitori, puo' costituire un incentivo per l'industria a sviluppare e commercializzare tali prodotti. L'etichettatura ha la funzione di informare i consumatori sulle caratteristiche del prodotto senza costituire una qualificazione del prodotto dal punto di vista sanitario, inoltre favorisce una riduzione generale delle emissioni, ovviamente a fronte di un'adeguata opera di informazione nei confronti degli utilizzatori. 8. Accreditamento degli operatori nella IAQ E' opportuno predisporre dei sistemi di qualificazione (accreditamento) per coloro che svolgono attivita' nel campo della diagnostica e della messa in opera dei sistemi di miglioramento della IAQ. A questo proposito devono essere previsti anche dei corsi di addestramento per le maestranze coinvolte; tali corsi devono tener conto della multidisciplinarita' dei problemi trattati. Le procedure di accreditamento devono uniformarsi a quanto viene fatto a livello internazionale. 9. Localizzazione progettazione e costruzione degli edifici 9.1) Localizzazione: indagini sul sito di localizzazione hanno lo scopo di stabilire la sua idoneita' nei confronti di alcuni requisiti relativi alla qualita' dell'aria. Particolare attenzione va dedicata alle indagini sul radon ed all'accumulo di umidita'. 9.2) Proqettazione: all'atto della progettazione di un edificio devono essere previste tutte le azioni volte a garantire un'adeguata IAQ. In particolare, si devono prevedere impiego di materiali con bassa emissivita' di sostanze inquinanti, la presenza di aperture e volumi che consentano una buona ventilazione. L'isolamento dal terreno sottostante ecc. 9.3) Scelta dei materiali e dei sistemi di combustione: materiali impiegati devono avere bassa emissivita' di sostanze inquinanti. A tale scopo e' opportuno quindi che i progettisti lavorino in stretto contatto con i fabbricanti per scegliere i materiali piu' adeguati. Per quel che riguarda le attrezzature destinate alla combustione occorre, anche in questo caso, che progettisti e fabbricanti valutino congiuntamente i requisiti dei sistemi di aerazione in relazione ai fumi di combustione. 10. Normativa La normativa costituisce uno strumento essenziale per rendere operative le azioni volte alla tutela della salute negli ambienti confinati. Nel nostro Paese non esiste allo stato attuale una normativa di riferimento, nonostante siano in essere alcune disposizioni nazionali e direttive comunitarie su argomenti diversi riguardanti la qualita' dell'aria. La sua frammentarieta' impedisce una gestione unitaria della materia. Si potranno prevedere due tipi di strumenti: raccomandazioni o misure impositive. Queste ultime possono essere richieste per gli ambienti pubblici e di lavoro, mentre per le abitazioni, almeno in prima istanza possono essere emanate delle raccomandazioni, che, qualora l'opera di informazione e sensibilizzazione abbia raggiunto gli obiettivi, possono essere messe in atto in caso di ristrutturazioni di vecchi edifici e rese obbligatorie all'atto della costruzione di nuovi edifici, incentivi finanziari, ad esempio sotto forma di mutui agevolati, detrazione dalle imposte, ecc. devono essere previsti per coloro che mettono in atto le raccomandazioni. 11. Protocollo tecnico-operativo Si evidenzia la necessita' di valutare l'opportunita' di realizzare un Protocollo tecnico-operativo ai fini di una corretta valutazione igienico-sanitaria dei progetti dell'edilizia residenziale, con l'intento di pervenire ad un indirizzo omogeneo, evitando ingiustificate difformita' tra i singoli regolamenti edilizi comunali. 12. Verifica delle azioni E' opportuna la verifica dell'efficacia delle azioni messe in atto. I sistemi di controllo e verifica possono essere messi in atto facendo ricorso a diversi strumenti quali: controllo a livello di progettazione e costruzione degli edifici, gestione adeguata del programma di IAQ: controlli periodici sull'inquinamento rilevato negli ambienti. Per taluni inquinanti, tra cui il radon, si rende necessaria la realizzazione di un archivio delle rilevazioni e degli interventi. TABELLA 3 - Healt for all (HFA) - 2000 dell'OMS, PSN 1998-2000 e Programma nazionale di prevenzione per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinanti ==================================================================== Target Obiettivi Area di Obiettivi Azioni del del HFA del PSN intervento del Prog. Piano di 2000 1998-2000 di Prev. Prev indoor Indoor ==================================================================== II I - Promuovere Fumo di Lotta al Estensione del componenti e Tabacco fumo attivo divieto di fumo stili di vita e passivo. nei locali per la salute Protezione pubblici e dei non negli ambienti fumatori di lavoro. dall'esposizione Locali per involontaria fumatori. al fumo passivo. Informazione, formazione ed educazione sanitaria (specie popola- zione in età scolare). Ricerca. -------------------------------------------------------------------- 8,9 II - Contra- Malattie Riduzione del Azioni stare le cardio e rischio di specifiche nei principali cerebro- complicanze confronti di patologie vascolari cardiache e inquinanti dell'insorgenza chimici (CO, di infarto del fumo passivo). miocardo. Informazione, formazione ed educazione sanitaria. -------------------------------------------------------------------- Tumori Riduzione Azioni dell'incidenza specifiche nei di tumori, confronti di in particolare inquinanti del cancro cancerogeni polmonare. (fumo passivo benzene, radon, amianto, etc.). Informazione, formazione ed educazione sanitaria. -------------------------------------------------------------------- Malattie Riduzione Azioni infettive dell'incidenza specifiche nei delle malattie confronti di infettive inquinanti correlate biologici all'inquinamento (legionella, indoor. bitubercolare, etc.). Informazione, formazione ed educazione sanitaria. -------------------------------------------------------------------- Incidenti Riduzione del Sorveglianza domestici numero di Sensibilizza- incidenti zione e domestici dovuti informazione. ad avvelenamento Informazione da CO. del personale specializzato. Raccolta, gestione e diffusione dati. Patologie Salute, Azioni correlate benessere specifiche al lavoro e comfort nei sugli aspetti luoghi di strumentali, lavoro. funzionali e di Riduzione gestione degli dell'incidenza edifici. della sick Informazione building formazione. syndrome Ricerca. -------------------------------------------------------------------- Altre Riduzione della Azioni malattie mortalità, specifiche per di rilievo morbosità e la diminuzione sociale: disabilità della presenza malattie causate dalle di allergeni allergiche malattie indoor, quali (specie in allergiche e acari della età pedia- dell'apparato polvere, muffe trica cardio- ecc. nelle forme respiratorio Interventi respira- per il miglio- torie), ramento delle malattie condizioni dell'apparato abitative cardio- (microclima). respiratorio Informazione, in (asma formazione ed bronchiale e educazione bronchite sanitaria. cronica) Ricerca -------------------------------------------------------------------- 10-11 III Migliora- Aria Miglioramento Azioni mento contesto interna IAQ. specifiche di ambientale Riduzione/ tipo tecnico abbattimento e/o normativo dell'esposizione su aspetti della popola- strumentali, zione agli funzionali e di inquinanti gestione degli (specie bambini, edifici. anziani, donne Azioni in gravidanza e specifiche per soggetti a i prodotti rischio). chimici di Riduzione della largo consumo, morbosità per per i prodotti malattie da costruzione associate agli e da arredo. edifici (BRI) Azioni Sindrome da specifiche per edificio (SBS). la protezione Sindrome da dei soggetti a sensibilità rischio. chimica (MCS) Informazione e Riduzione del sensibilizza- rischio tumori. zione della popolazione. Educazione sanitaria. Formazione dei soggetti che concorrono al progetto di prevenzione (costruttori, produttori, progettisti, impiantisti, medici, etc.). Creazione di un Centro Nazionale di Documentazione Indoor. Sorveglianza epidermiologica malattie correlate all'inquina- mento indoor. Ricerca. -------------------------------------------------------------------- Radiazioni Riduzione Programma di dell'esposi- azione zione della nazionale per popolazione alla il radon. radioattività Ricerca. naturale negli ambienti di vita e di lavoro. -------------------------------------------------------------------- 2-3 IV - Rafforzare Infanzia e Ambienti indoor Azioni di tipo la tutela dei adolesce- sani e sicuri normativo e/o soggetti nza, donne (abitazioni, tecnico. deboli in gravi- scuole, ospedali Informazione, danza. ecc.). formazione ed Anziani. Riduzione educazione Malati dell'esposizione sanitaria. Classi dell'infanzia e Ricerca. svantag- delle donne in giate. gravidanza al fumo passivo ed all'inquinamento in genere. Riduzione dell'incidenza delle malattie allergiche nell'infanzia. --------------------------------------------------------------------