Gazzetta n. 295 del 19 dicembre 2000 (vai al sommario) MINISTERO DELLA SANITA' DECRETO 27 ottobre 2000, n. 380 Regolamento recante norme concernenti l'aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati. IL MINISTRO DELLA SANITA' Visto l'articolo 58 della legge 23 dicembre 1978, n. 833; Visto il decreto del Ministro della sanita' del 28 dicembre 1991, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 13 del 17 gennaio 1992, con il quale e' stata istituita la scheda di dimissione ospedaliera, quale strumento ordinario per la raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso da tutti gli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale; Visto in particolare l'articolo 5 del citato decreto con il quale si prevede che con successivi decreti ministeriali saranno specificati analiticamente i contenuti delle variabili inserite nella scheda di dimissione ospedaliera ed i relativi sistemi di codifica che tutti gli istituti di ricovero dovranno adottare; Visto il decreto del Ministro della sanita' del 26 luglio 1993, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 180 del 3 agosto 1993, relativo alla disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati, con il quale sono stati definiti i tempi e le modalita' della trasmissione delle informazioni contenute nelle schede di dimissione ospedaliera alle regioni ed alle province autonome e, da queste, al Ministero della sanita'; Visto l'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400; Vista la legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modifiche ed integrazioni, con particolare riguardo all'articolo 22, commi 3 e 3-bis; Visto il decreto legislativo 11 maggio 1999, n. 135, con particolare riferimento all'articolo 17; Visto il decreto del Presidente della Repubblica 28 luglio 1999, n. 318, concernente: "Regolamento recante norme per l'individuazione delle misure minime di sicurezza per il trattamento dei dati personali, a norma dell'articolo 15, comma 2, della legge 31 dicembre 1996, n. 675"; Ritenuto di dover adeguare, sulla base delle esperienze effettuate e della evoluzione dei sistemi di classificazione e codifica delle informazioni, il contenuto informativo della scheda di dimissione ospedaliera, nonche' i principi e le regole di compilazione e di codifica delle stesse informazioni; Sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome nella seduta del 17 dicembre 1998; Visto il parere del Garante per la protezione dei dati personali prot. 6705 del 4 ottobre 1999; Ritenuto di modificare ed integrare lo schema di provvedimento, cosi' come richiesto nel citato parere del Garante per la protezione dei dati personali; Sentita nuovamente la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome nella seduta del 20 luglio 2000; Udito il parere del Consiglio di Stato, espresso dalla sezione consultiva per gli atti normativi nell'adunanza del 18 settembre 2000; Considerato che, in relazione al rilievo formulato dal Consiglio di Stato in ordine all'informazione dovuta agli interessati, e' opportuno richiamare espressamente la prevista adozione di specifici provvedimenti ai sensi dell'articolo 23, comma 1-bis, della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni ed integrazioni, e dell'articolo 17, comma 3, del decreto legislativo 11 maggio 1999, n. 135, nonche' ribadire in ogni caso il disposto dell'articolo 10 della citata legge 31 dicembre 1996, n. 675; Considerato che il rilievo del Consiglio di Stato in ordine all'acquisizione del parere dell'Autorita' per l'informatica nella pubblica amministrazione appare superabile alla luce del parere della predetta autorita' del 21 luglio 2000; Vista la comunicazione inviata alla Presidenza del Consiglio dei Ministri in data 17 ottobre 2000; A d o t t a il seguente regolamento: Art. 1. 1. La scheda di dimissione ospedaliera si compone delle seguenti sezioni: a) la sezione prima, che contiene le informazioni anagrafiche di seguito riportate: 1) denominazione dell'ospedale di ricovero; 2) numero della scheda; 3) cognome e nome del paziente; 4) sesso; 5) data di nascita; 6) comune di nascita; 7) stato civile; 8) comune di residenza; 9) cittadinanza; 10) codice sanitario individuale; 11) regione di residenza; 12) azienda unita' sanitaria locale di residenza; b) la sezione seconda, che contiene almeno le informazioni del seguente elenco, la cui numerazione riprende e prosegue la numerazione dell'elenco di cui alla precedente lettera a): 1) denominazione dell'ospedale di ricovero; 2) numero della scheda; 13) regime di ricovero; 14) data di ricovero; 15) unita' operativa di ammissione; 16) onere della degenza; 17) provenienza del paziente; 18) tipo di ricovero; 19) traumatismi o intossicazioni; 20) trasferimenti interni; 21) unita' operativa di dimissione; 22) data di dimissione o morte; 23) modalita' di dimissione; 24) riscontro autoptico; 25) motivo del ricovero in regime diurno; 26) numero di giornate di presenza in ricovero diurno; 27) peso alla nascita; 28) diagnosi principale di dimissione; 29) diagnosi secondarie; 30) intervento chirurgico principale o parto; 31) altri interventi chirurgici e procedure diagnostiche o terapeutiche. 2. Le regioni e le province autonome possono prevedere ulteriori informazioni da rilevare attraverso la scheda di dimissione ospedaliera, fermo restando il contenuto informativo minimo di cui al comma 1. Avvertenza: Il testo delle note qui pubblicato e' stato redatto dall'amministrazione competente per materia, ai sensi dell'art. 10, comma 3, del testo unico delle disposizioni sulla promulgazione delle leggi, sull'emana zione dei decreti del Presidente della Repubblica e sulle pubblicazioni ufficiali della Repubblica italiana, approvato con D.P.R. 28 dicembre 1985, n. 1092, al solo, fine di facilitare la lettura delle disposizioni di legge alle quali e' operato il rinvio. Restano invariati il valore e l'efficaia degli atti legislativi qui trascritti. Note alle premesse: - Si riporta il testo dell'art. 58 della legge 23 dicembre 1979, n. 833 (Istituzione del Servizio sanitario nazionale): "Art. 58 (Servizio epidemiologico e statistico). - Nel piano sanitario nazionale di cui all'art. 53 sono previsti specifici programmi di attivita' per la rilevazione e la gestione delle informazioni epidemiologiche, statistiche e finanziarie occorrenti per la programmazione sanitaria nazionale e regionale e per la gestione dei servizi sanitari. I programmi di attivita', per quanto attiene alle competenze attribuitegli dal precedente art. 27, sono attuati dall'Istituto superiore di sanita'. Le regioni, nell'ambito dei programmi di cui al primo comma, provvedono ai servizi di informatica che devono essere organizzati tenendo conto delle articolazioni del servizio sanitario nazionale.". - Si riporta il testo dell'art. 5 del decreto del Ministro della sanita' 28 dicembre 1991 (Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera): "Art. 5. - Con successivi decreti ministeriali verranno specificati analiticamente i contenuti delle variabili inserite nella scheda di dimissione ospedaliera ed i relativi sistemi di codifica che tutti gli istituti di ricovero dovranno adottare. Analogamente, saranno inoltre disciplinati i flussi informativi generati dalla scheda, allo scopo di consentire, da un lato, lo sviluppo di un sistema di valutazione della attivita' ospedaliera e, dall'altro, di disporre di una rilevazione epidemiologica sistematica sulla popolazione dei dimessi dagli ospedali per acuti.". - Si riporta il testo dell'art. 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400 (Disciplina dell'attivita' di Governo e ordinamento della Presidenza del Consiglio dei Ministri): "3. Con decreto ministeriale possono essere adottati regolamenti nelle materie di competenza del Ministro o di autorita' sottordinate al Ministro, quando la legge espressamente conferisca tale potere. Tali regolamenti, per materie di competenza di piu' Ministri, possono essere adottati con decreti interministeriali, ferma restando la necessita' di apposita autorizzazione da parte della legge. I regolamenti ministeriali ed interministeriali non possono dettare norme contrarie a quelle dei regolamenti emanati dal Governo. Essi debbono essere comunicati al Presidente del Consiglio dei Ministri prima della loro emanazione.". - Si riporta il testo dell'art. 22, commi 3 e 3-bis, della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modifiche ed integrazioni (Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali): "Art. 22 (Dati sensibili). - 1.-1-bis. e 2. (Omissis). 3. Il trattamento dei dati indicati al comma 1 da parte di soggetti pubblici, esclusi gli enti pubblici economici, e' consentito solo se autorizzato da espressa disposizione di legge, nella quale siano specificati i tipi di dati che possono essere trattati, le operazioni eseguibili e le rilevanti finalita' di interesse pubblico perseguite. In mancanza di espressa disposizione di legge, e fuori dai casi previsti dai decreti legislativi di modificazione ed integrazione della presente legge, emanati in attuazione della legge 31 dicembre 1996, n. 676, i soggetti pubblici possono richiedere al Garante, nelle more della specificazione legislativa, l'individuazione delle attivita', tra quelle demandate ai medesimi soggetti dalla legge, che perseguono rilevanti finalita' di interesse pubblico e per le quali e' conseguentemente autorizzato, ai sensi del comma 2, il trattamento dei dati indicati al comma 1. 3-bis. Nei casi in cui e' specificata, a norma del comma 3, la finalita' di rilevante interesse pubblico, ma non sono specificati i tipi di dati e le operazioni eseguibili, i soggetti pubblici, in applicazione di quanto previsto dalla presente legge e dai decreti legislativi di attuazione della legge 31 dicembre 1996, n. 676, in materia di dati sensibili, identificano e rendono pubblici, secondo i rispettivi ordinamenti, i tipi di dati e di operazioni strettamente pertinenti e necessari in relazione alle finalita' perseguite nei singoli casi, aggiornando tale identificazione periodicamente.". - Si riporta il testo dell'art. 17 del decreto legislativo 11 maggio 1999, n. 135 (Disposizioni integrative della legge 31 dicembre 1996, n. 675, sul trattamento dei dati sensibili da parte di soggetti pubblici): "Art. 17 (Tutela della salute). - 1. Ai sensi dell'art. 1, si considerano di rilevante interesse pubblico le seguenti attivita' rientranti nei compiti del servizio sanitario nazionale e degli altri organismi sanitari pubblici, nel rispetto dell'art. 23, comma 1, della legge: a) la prevenzione, la diagnosi, la cura e la riabilitazione dei soggetti assistiti dal servizio sanitario nazionale, ivi compresa l'assistenza degli stranieri in Italia e dei cittadini italiani all'estero, nonche' l'assistenza sanitaria erogata al personale navigante ed aeroportuale; b) la programmazione, la gestione, il controllo e la valutazione dell'assistenza sanitaria; c) la vigilanza sulle sperimentazioni, la farmacovigilanza, l'autorizzazione all'immissione in commercio ed all'importazione di medicinali e di altri prodotti di rilevanza sanitaria; d) le attivita' certificatorie; e) il monitoraggio epidemiologico, ivi compresi la sorveglianza della emergenza o riemergenza delle malattie, e degli eventi avversi nelle vaccinazioni, i registri di patologia e la gestione della profilassi internazionale; f) l'applicazione della normativa in materia di igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro e di sicurezza e salute della popolazione; g) i trapianti d'organo e le trasfusioni di sangue umano, anche in applicazione della legge 4 maggio 1990, n. 107; h) l'instaurazione, la gestione, la pianificazione ed il controllo dei rapporti tra l'amministrazione ed i soggetti accreditati o convenzionati del Servizio sanitario nazionale. 2. L'identificazione dell'interessato e' riservata ai soggetti che perseguono direttamente le finalita' di cui al comma 1. L'accesso alle diverse tipologie di dati e' consentito ai soli incaricati del trattamento, preposti caso per caso, alle specifiche fasi delle attivita' di cui al comma 1, secondo il principio della pertinenza dei dati di volta in volta trattati. 3. Per quanto non previsto dal decreto di cui all'art. 23, comma 1-bis, della legge, il trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale da parte di organismi sanitari e di esercenti le professioni sanitarie e' fatto oggetto di appositi codici di deontologia e buona condotta adottati ai sensi dell'art. 31, comma 1, lettera h), della legge dalle federazioni nazionali degli ordini e dei collegi delle professioni sanitarie, la cui accettazione e' condizione essenziale per il trattamento dei dati da parte degli incaricati del trattamento. Il codice prevede anche: a) l'impegno al rispetto di regole di condotta analoghe al segreto professionale da parte degli incaricati del trattamento che non sono tenuti in base alla legge al segreto professionale; b) le modalita' di applicazione dell'art. 23, comma 2, della legge ai professionisti sanitari, diversi dai medici, che intrattengono rapporti diretti con i pazienti; c) modalita' semplificate per l'informativa agli interessati e per la prestazione del loro consenso; c-bis) identificazione di casi di urgenza nei quali l'informativa e il consenso possono intervenire successivamente alla richiesta della prestazione. 4. Con i decreti di cui all'art. 15, commi 2 e 3, della legge, sono individuate le misure minime per garantire la sicurezza dei trattamenti effettuati con tecniche di cifratura o mediante codici identificativi, anche al fine di assicurare il trattamento disgiunto dei dati di cui al comma 3 dagli altri dati personali che permettono di identificare direttamente gli interessati. 5. Il trattamento dei dati genetici da chiunque effettuato e' consentito nei soli casi previsti da apposita autorizzazione rilasciata dal Garante, sentito il Ministro della sanita', che acquisisce, a tal fine, il parere del Consiglio superiore di sanita'. I trattamenti autorizzati dal Garante possono essere proseguiti fino al rilascio dell'autorizzazione prevista dal presente comma, che in sede di prima applicazione della presente disposizione e' rilasciata entro dodici mesi dalla data della relativa entrata in vigore.". - Il decreto del Presidente della Repubblica 28 luglio 1999, n. 318 (Regolamento recante norme per l'individuazione delle misure minime di sicurezza per il trattamento dei dati personali, a norma dell'art. 15, comma 2, della legge 31 dicembre 1996, n. 675), e' pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 14 settembre 1999, n. 216. - Si riporta il testo dell'art. 23, comma 1-bis, della citata legge 31 dicembre 1996, n. 675: "Art. 23 (Dati inerenti alla salute). - 1-bis. Con decreto del Ministro della sanita' adottato ai sensi dell'art. 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, sentiti la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano e il Garante, sono individuate modalita' semplificate per le informative di cui all'art. 10 e per la prestazione del consenso nei confronti di organismi sanitari pubblici, di organismi sanitari e di esercenti le professioni sanitarie convenzionati o accreditati dal Servizio sanitario nazionale, nonche' per il trattamento dei dati da parte dei medesimi soggetti, sulla base dei seguenti criteri: a) previsione di informative effettuate da un unico soggetto, in particolare da parte del medico di medicina generale scelto dall'interessato, per conto di piu' titolari di trattamento; b) validita', nei confronti di piu' titolari di trattamento, del consenso prestato ai sensi dell'art. 11, comma 3, per conto di piu' titolari di trattamento, anche con riguardo alla richiesta di prestazioni specialistiche, alla prescrizione di farmaci, alla raccolta di dati da parte del medico di medicina generale detenuti da altri titolari, e alla pluralita' di prestazioni mediche effettuate da un medesimo titolare di trattamento; c) identificazione di casi di urgenza nei quali, anche per effetto delle situazioni indicate nel comma 1-ter, l'informativa e il consenso possono intervenire successivamente alla richiesta della prestazione; d) previsioni di modalita' di applicazione del comma 2 del presente articolo ai professionisti sanitari, diversi dai medici, che intrattengono rapporti diretti con i pazienti; e) previsione di misure volte ad assicurare che nell'organizzazione dei servizi e delle prestazioni sia garantito il rispetto dei diritti di cui all'art. 1". - Si riporta il testo dell'art. 10 della citata legge 31 dicembre 1996, n. 675: "Art. 10 (Informazioni rese al momento della raccolta). - 1. L'interessato o la persona presso la quale sono raccolti i dati personali devono essere previamente informati oralmente o per iscritto circa: a) le finalita' e le modalita' del trattamento cui sono destinati i dati; b) la natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati; c) le conseguenze di un eventuale rifiuto di rispondere; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati e l'ambito di diffusione dei dati medesimi; e) i diritti di cui all'art. 13; f) il nome, la denominazione o la ragione sociale e il domicilio, la residenza o la sede del titolare e, se designato, del responsabile. 2. L'informativa di cui ai comma 1 puo' non comprendere gli elementi gia' noti alla persona che fornisce i dati o la cui conoscenza puo' ostacolare l'espletamento di funzioni pubbliche ispettive o di controllo, svolte per il perseguimento delle finalita' di cui agli articoli 4, comma 1, lettera e), e 14, comma 1, lettera d). 3. Quando i dati personali non sono raccolti presso l'interessato, l'informativa di cui al comma 1 e' data al medesimo interessato all'atto della registrazione dei dati o, qualora sia prevista la loro comunicazione, non oltre la prima comunicazione. 4. La disposizione di cui al comma 3 non si applica quando l'informativa all'interessato comporta un impiego di mezzi che il Garante dichiari manifestamente sproporzionati rispetto al diritto tutelato, ovvero si rivela, a giudizio del Garante, impossibile, ovvero nel caso in cui i dati sono trattati in base ad un obbligo previsto dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria. La medesima disposizione non si applica, altresi', quando i dati sono trattati ai fini dello svolgimento delle investigazioni di cui all'art. 38 delle norme di attuazione, di coordinamento e transitorie del codice di procedura penale, approvate con decreto legislativo 28 luglio 1989, n. 271, e successive modificazioni, o, comunque, per far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria, sempre che i dati siano trattati esclusivamente per tali formalita' e per il periodo strettamente necessario al loro perseguimento".   Art. 2 1. In attesa dell'emanazione del regolamento di cui all'articolo 23, comma 1-bis, della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni ed integrazioni, e dell'adozione dei codici di deontologia di cui all'articolo 17, comma 3, del decreto legislativo 11 maggio 1999, n. 135, il titolare del trattamento garantisce all'interessato l'informativa prevista dall'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni ed integrazioni, sul trattamento delle informazioni rilevate attraverso la scheda di dimissione ospedaliera. 2. Fermo restando che, ai sensi dell'articolo 1, comma 2, del decreto del Ministro della sanita' 28 dicembre 1991, la scheda di dimissione ospedaliera costituisce parte integrante della cartella clinica, di cui assume le medesime valenze di carattere medico-legale, la compilazione della scheda di dimissione ospedaliera e la codifica delle informazioni in essa contenute sono effettuate nel rigoroso rispetto delle istruzioni riportate nel disciplinare tecnico allegato, costituente parte del presente decreto. 3. La responsabilita' della corretta compilazione della scheda di dimissione, in osservanza delle istruzioni riportate nell'allegato disciplinare tecnico, compete al medico responsabile della dimissione, individuato dal responsabile dell'unita' operativa dalla quale il paziente e' dimesso; la scheda di dimissione reca la firma dello stesso medico responsabile della dimissione. La codifica delle informazioni sanitarie riportate nella scheda di dimissione ospedaliera e' effettuata dallo stesso medico responsabile della dimissione di cui al presente comma ovvero da altro personale sanitario, individuato dal direttore sanitario dell'istituto di cura. In entrambi i casi, il personale che effettua la codifica deve essere opportunamente formato ed addestrato. 4. Il direttore sanitario dell'istituto di cura e' responsabile delle verifiche in ordine alla compilazione delle schede di dimissione, nonche' dei controlli sulla completezza e la congruita' delle informazioni in esse riportate. 5. Ai sensi degli articoli 1, comma 2, 8 e 19 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni e integrazioni, si intende: a) per "titolare" del trattamento: il legale rappresentante dell'istituto di cura; b) per "responsabile" del trattamento: il direttore sanitario o il dirigente medico dell'istituto di cura; c) per "incaricati" del trattamento: tutti gli operatori che compiono operazioni di trattamento secondo le istruzioni impartite dal titolare o dal responsabile del trattamento. Note all'art. 2: - Per il testo dell'art. 23, comma 1-bis, della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modifiche ed integrazioni, vedi nelle note alle premesse. - Per il testo dell'art. 17, comma 3, del decreto legislativo 11 maggio 1999, n. 135, vedi nelle note alle premesse. - Per il testo dell'art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modifiche ed integrazioni, vedi nelle note alle premesse. - Si riporta il testo dell'art. 1 del citato decreto del Ministro della sanita' 28 dicembre 1991: "Art. 1. - E' istituita la scheda di dimissione ospedaliera, quale strumento ordinario per la raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale. Entro il 30 giugno 1992 e' fatto obbligo a tutti gli istituti di cura pubblici e privati presenti sul territorio nazionale di adottare la scheda di dimissione ospedaliera, quale parte integrante della cartella clinica, di cui assume le medesime valenze di carattere medico-legale.". - Si riporta il testo dell'art. 1, commi 2, 8 e 19, della citata legge 31 dicembre 1996, n. 675: "2. Ai fini della presente legge si intende: a) per "banca di dati", qualsiasi complesso di dati personali, ripartito in una o piu' unita' dislocate in uno o piu' siti, organizzato secondo una pluralita' di criteri determinati tali da facilitarne il trattamento; b) per "trattamento", qualunque operazione o complesso di operazioni, svolti con o senza l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, concernenti la raccolta, la registrazione, l'organizzazione, la conservazione, l'elaborazione, la modificazione, la selezione, l'estrazione, il raffronto, l'utilizzo, l'interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione di dati; c) per "dato personale", qualunque informazione relativa a persona fisica, persona giuridica, ente od associazione, identificati o identificabili, anche indirettamente, mediante riferimento a qualsiasi altra informazione, ivi compreso un numero di identificazione personale; d) per "titolare", la persona fisica, la persona giuridica, la pubblica amministrazione e qualsiasi altro ente, associazione od organismo cui competono le decisioni in ordine alle finalita' ed alle modalita' del trattamento di dati personali, ivi compreso il profilo della sicurezza; e) per "responsabile", la persona fisica, la persona giuridica, la pubblica amministrazione e qualsiasi altro ente, associazione od organismo preposti dal titolare al trattamento di dati personali; f) per "interessato", la persona fisica, la persona giuridica, l'ente o l'associazione cui si riferiscono i dati personali; g) per "comunicazione", il dare conoscenza dei dati personali a uno o piu' soggetti determinati diversi dall'interessato, in qualunque forma, anche mediante la loro messa a disposizione o consultazione; h) per "diffusione", il dare conoscenza dei dati personali a soggetti indeterminati, in qualunque forma, anche mediante la loro messa a disposizione o consultazione; i) per "dato anonimo", il dato che in origine, o a seguito di trattamento, non puo' essere associato ad un interessato identificato o identificabile; l) per "blocco", la conservazione di dati personali con sospensione temporanea di ogni altra operazione del trattamento; m) per "Garante", l'autorita' istituita ai sensi dell'art. 30.". "8 (Responsabile). - 1. Il responsabile, se designato, deve essere nominato tra soggetti che per esperienza, capacita' ed affidabilita' forniscano idonea garanzia del pieno rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento, ivi compreso il profilo relativo alla sicurezza. 2. Il responsabile procede al trattamento attenendosi alle istruzioni impartite dal titolare il quale, anche tramite verifiche periodiche, vigila sulla puntuale osservanza delle disposizioni di cui al comma 1 e delle proprie istruzioni. 3. Ove necessario per esigenze organizzative, possono essere designati responsabili piu' soggetti, anche mediante suddivisione di compiti. 4. I compiti affidati al responsabile devono essere analiticamente specificati per iscritto. 5. Gli incaricati del trattamento devono elaborare i dati personali ai quali hanno accesso attenendosi alle istruzioni del titolare o del responsabile.". "19 (Incaricati del trattamento). - Non si considera comunicazione la conoscenza dei dati personali da parte delle persone incaricate per iscritto di compiere le operazioni del trattamento dal titolare o dal responsabile, e che operano sotto la loro diretta autorita'.".   Art. 3. 1. Gli istituti di ricovero, pubblici e privati, inviano con periodicita' almeno trimestrale alla regione o alla provincia autonoma di appartenenza, secondo le modalita' definite da queste ultime, le informazioni contenute nelle schede di dimissione relative ai dimessi, ivi compresi i neonati sani. Sono esclusi dall'obbligo di compilazione della scheda di dimissione, fatte salve diverse disposizioni regionali, gli istituti di ricovero a prevalente carattere socio-assistenziale quali le residenze sanitarie assistenziali, le comunita' protette, le strutture manicomiali residuali, e gli istituti di ricovero di cui all'articolo 26 della legge 28 dicembre 1978, n. 833. 2. Le regioni e le province autonome provvedono a verificare, anche attraverso indagini campionarie effettuate sulle cartelle cliniche, la completezza, la congruenza e l'accuratezza delle informazioni rilevate attraverso le schede di dimissione. 3. Le regioni e le province autonome inviano semestralmente al Ministero della sanita', Dipartimento della programmazione, su archivi magnetici e con le modalita' stabilite nell'ambito del sistema informativo sanitario, le sottoelencate informazioni, riportate con la stessa numerazione utilizzata nel comma 1 dell'articolo 1, che costituiscono debito informativo nei confronti del livello centrale, attenendosi alle indicazioni riportate nell'allegato disciplinare tecnico: 1) denominazione dell'ospedale di ricovero; 2) numero della scheda; 4) sesso; 5) data di nascita; 6) comune di nascita; 7) stato civile; 8) comune di residenza; 9) cittadinanza; 10) codice sanitario individuale; 11) regione di residenza; 12) azienda unita' sanitaria locale di residenza; 13) regime di ricovero; 14) data di ricovero; 16) onere della degenza; 17) provenienza del paziente; 18) tipo di ricovero; 19) traumatismi o intossicazioni; 21) unita' operativa di dimissione; 22) data di dimissione o morte; 23) modalita' di dimissione; 24) riscontro autoptico; 25) motivo del ricovero in regime diurno; 26) numero di giornate di presenza in ricovero diurno; 27) peso alla nascita; 28) diagnosi principale di dimissione; 29) diagnosi secondarie; 30) intervento chirurgico principale o parto; 31) altri interventi chirurgici e procedure diagnostiche o terapeutiche. 4. Le regioni e le province autonome trasmettono al Ministero della sanita': a) entro il 31 dicembre di ogni anno, le informazioni relative ai dimessi nel primo semestre dell'anno in corso; b) entro il 30 giugno di ogni anno, le informazioni relative ai dimessi nel secondo semestre dell'anno precedente ed eventuali correzioni ed integrazioni riguardanti il primo semestre. 5. Il Ministero della sanita', le regioni e le province autonome, le aziende sanitarie e gli istituti di ricovero pubblici e privati possono diffondere e pubblicizzare le informazioni rilevate attraverso le schede di dimissione ospedaliera, esclusivamente in forma anonima, predisponendo opportune elaborazioni ed aggregazioni in modo da garantire il rispetto della disciplina relativa al trattamento dei dati personali. 6. Le due sezioni della scheda di dimissione ospedaliera di cui all'articolo 1, comma 1, del presente decreto sono gestite in archivi disgiunti. Il Ministero della sanita', le regioni e le province autonome individuano i servizi che possono procedere alla ricongiunzione delle due sezioni suddette, esclusivamente per il tempo e nei modi appropriati alle esigenze del Servizio sanitario nazionale. Ciascun trattamento dei dati e' attuato nel rispetto delle disposizioni di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28 luglio 1999, n. 318, concernente: "Regolamento recante norme per l'individuazione delle misure minime di sicurezza per il trattamento dei dati personali, a norma dell'articolo 15, comma 2, della legge 31 dicembre 1996, n. 675". Note all'art. 3: - Si riporta il testo dell'art. 26 della citata legge 28 dicembre 1978, n. 833: "Art. 26 (Prestazioni di riabilitazione). - Le prestazioni sanitarie dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali, dipendenti da qualunque causa, sono erogate dalle unita' sanitarie locali attraverso i propri servizi. L'unita' sanitaria locale, quando non sia in grado di fornire il servizio direttamente, vi provvede mediante convenzioni con istituti esistenti nella regione in cui abita l'utente o anche in altre regioni, aventi i requisiti indicati dalla legge, stipulate in conformita' ad uno schema tipo approvato dal Ministro della sanita', sentito il Consiglio sanitario nazionale.". - Per il decreto del Presidente della Repubblica 28 luglio 1999, n. 318, vedi nelle note alle premesse. Note al disciplinare tecnico: - La legge 15 maggio 1997, n. 127: "Misure urgenti per lo snellimento dell'attivita' amministrativa e dei procedimenti di decisione e di controllo" e' pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 113 del 17 maggio 1997, supplemento ordinario. - La legge 30 dicembre 1991, n. 412 "Disposizioni in materia di finanza pubblica", e' pubblicata nella Gazzetta Ufficiale del 31 dicembre 1991, n. 305. - Il decreto del Presidente della Repubblica del 31 agosto 1999, n. 394 (Regolamento recante norme di attuazione del testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero, a norma dell'art. 1, comma 6, del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286), e' pubblicato nel supplemento ordinario n. 190/L alla Gazzetta Ufficiale del 3 novembre 1999, n. 258. - La circolare del Ministero della sanita' del 24 marzo 2000, n. 5: "Indicazioni applicative del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286 "Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero - disposizioni in materia di assistenza sanitaria ", e' pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 126 del 1o giugno 2000. - Il decreto del Ministero della sanita' del 17 settembre 1986: "Determinazione delle codifiche da utilizzare in tutti gli scambi di informazioni tra i soggetti interessati al Sistema informativo sanitario", e' pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 240 del 15 ottobre 1986. - La citata legge 23 dicembre 1978, n. 833, e' pubblicata nella Gazzetta Ufficiale 28 dicembre 1978, n. 360. - Si riporta il testo dell'art. 1, comma 18, della legge 23 dicembre 1996, n. 662 (Misure di razionalizzazione della finanza pubblica): "Art. 1 (Misure in materia di sanita', pubblico impiego, istruzione, finanza regionale e locale, previdenza e assistenza). - 1-17. (Omissis). 18. Le prestazioni strettamente e direttamente correlate al ricovero programmato, preventivamente erogate al paziente dalla medesima struttura che esegue il ricovero stesso, sono remunerate dalla tariffa onnicomprensiva relativa al ricovero e non sono soggette alla partecipazione alla spesa da parte del cittadino. I relativi referti devono essere allegati alla cartella clinica che costituisce il diario del ricovero.".   Art. 4. 1. Le disposizioni contenute nel presente decreto, ivi comprese le istruzioni contenute nell'allegato disciplinare tecnico, entrano in vigore a decorrere dal 1o gennaio 2001. Il presente decreto, munito del sigillo dello Stato, sara' inserito nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. E' fatto obbligo a chiunque spetti di osservarlo e di farlo osservare. Roma, 27 ottobre 2000 Il Ministro: Veronesi Visto, il Guardasigilli: Fassino Registrato alla Corte dei conti il 5 dicembre 2000 Registro n. 2 Sanita', foglio n. 280   Allegato Disciplinare tecnico ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE E LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI RIPORTATE NELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA E PER IL CORRETTO UTILIZZO DELLA CLASSIFICAZIONE ICD-9-CM - VERSIONE ITALIANA. La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) deve essere compilata per tutti i pazienti dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati, fatte salve le esclusioni previste dal presente decreto. Per istituto di cura si intende l'insieme di tutte le unita' operative, individuato da un medesimo codice ai sensi del decreto del Ministro della sanita' 23 dicembre 1996, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 22 del 28 gennaio 1997, e successive modificazioni e integrazioni, relativo ai modelli di rilevazione delle attivita' gestionali ed economiche delle unita' sanitarie locali e delle aziende ospedaliere. La SDO costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica, finalizzata a consentire la raccolta sistematica, economica e di qualita' controllabile delle principali informazioni contenute nella cartella stessa. La cartella clinica ospedaliera costituisce lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche rilevanti, che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente. Ciascuna cartella clinica ospedaliera deve rappresentare l'intero ricovero del paziente nell'istituto di cura; essa, conseguentemente, coincide con la storia della degenza del paziente all'interno dell'istituto di cura. La cartella clinica ospedaliera ha, quindi, inizio al momento dell'accettazione del paziente da parte dell'istituto di cura, segue il paziente nel suo percorso all'interno della struttura ospedaliera ed ha termine al momento della dimissione del paziente dall'istituto di cura. L'eventuale trasferimento interno del paziente da una unita' operativa all'altra dello stesso istituto di cura non deve comportare la sua dimissione e successiva riammissione. Il numero identificativo, caratteristico di ciascuna cartella clinica e della relativa SDO, deve, pertanto, essere il medesimo per tutta la durata del ricovero, indipendentemente dai trasferimenti interni allo stesso istituto di cura. Fanno eccezione i casi di passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno, o viceversa, e, fatte salve eventuali diverse disposizioni regionali, il passaggio da ricovero acuto a riabilitazione o lungodegenza, o viceversa. In questi ultimi casi si dovra' procedere alla compilazione di una nuova cartella clinica e di una nuova SDO. In caso di ricovero diurno, la cartella clinica, e la corrispondente SDO, devono raccogliere la storia e la documentazione del paziente relative all'intero ciclo di trattamento; ogni singolo accesso giornaliero del paziente e' conteggiato come giornata di degenza e la data di dimissione corrisponde alla data dell'ultimo contatto con l'istituto di cura; la cartella clinica, e la corrispondente SDO, relative ai ricoveri diurni, devono essere chiuse convenzionalmente alla data del 31 dicembre di ciascun anno, salvo dar luogo a una nuova cartella, e a una nuova SDO, per i cicli di trattamento in ricovero diurno che dovessero proseguire l'anno successivo. Nel caso di trasferimento del paziente dal regime di ricovero diurno ad altro regime di ricovero, o viceversa, il paziente deve essere dimesso e dovra' essere compilata una nuova cartella clinica e una nuova SDO. 1. La definizione e la codifica delle informazioni rilevate attraverso la scheda di dimissione ospedaliera. Di seguito vengono riportati, per ciascuna informazione prevista dal presente decreto, la definizione ed il relativo sistema di codifica riconosciuti come standard nazionale. (1) Denominazione dell'ospedale di ricovero. La denominazione dell'ospedale e' costituita dalla denominazione ufficiale dell'istituto di cura. Per istituto di cura si intende l'insieme di tutte le tutte le unita' operative individuato da un medesimo codice. Il codice da utilizzare e' quello che individua l'istituto di cura nei modelli di rilevazione delle attivita' gestionali ed economiche delle Aziende unita' sanitarie locali ed in particolare nei modelli HSP: detto codice e' composto di otto caratteri, dei quali i primi tre identificano la regione o la provincia autonoma (ai sensi del decreto del Ministro della sanita' 23 dicembre 1996), i successivi tre sono costituiti da un progressivo numerico attribuito in ambito regionale e i rimanenti due costituiscono un ulteriore progressivo che individua le singole strutture del complesso ospedaliero, secondo quanto previsto dal modello HSP 11-bis. (2) Numero della scheda. Il numero della scheda corrisponde al numero identificativo della cartella clinica. Il codice da utilizzare e' articolato in 8 caratteri di cui: i primi due identificano l'anno di ricovero; gli altri sei costituiscono una numerazione progressiva all'interno dell'anno. La numerazione progressiva e' unica, indipendentemente dal regime di ricovero (ordinario o diurno), in modo tale che ciascun numero identifichi in maniera univoca un singolo ricovero. (3) Cognome e nome del paziente. (4) Sesso. Il codice, ad un carattere, da utilizzare e' il seguente: 1) maschio; 2) femmina. (5) Data di nascita. La data di nascita va riportata, riempiendo tutti gli otto caratteri previsti, nella forma seguente: i primi due caratteri indicano il giorno; i successivi due il mese; gli ultimi quattro l'anno. (6) Comune di nascita. Il codice da utilizzare e' il codice definito dall'ISTAT, i cui primi tre caratteri individuano la provincia e i successivi un progressivo all'interno di ciascuna provincia che individua il singolo comune. Nel caso in cui il paziente sia nato all'estero va indicato il codice 999, al posto del codice della provincia, seguito dal codice dello Stato estero definito dal Ministero dell'interno per l'anagrafe della popolazione. (7) Stato civile. Va riportato lo stato civile del paziente al momento del ricovero. Il codice, ad un carattere, da utilizzare e' il seguente: 1) celibe/nubile; 2) coniugato/a; 3) separato/a; 4) divorziato/a; 5) vedovo/a; 6) non dichiarato. (8) Comune di residenza. Il comune di residenza individua il comune italiano, oppure eventualmente lo Stato estero, presso il quale il paziente risulta legalmente residente. Va utilizzato lo stesso sistema di codifica definito per la variabile (6): "Comune di nascita"; in particolare: il codice dei comuni italiani ISTAT a sei caratteri, nel caso di pazienti residenti in Italia; il codice 999 seguito dal codice dello Stato estero definito dal Ministero dell'interno, nel caso di pazienti residenti all'estero. Per i neonati deve essere indicato il comune di residenza della madre, fatto salvo quanto previsto dalla legge 15 maggio 1997, n. 127. (9) Cittadinanza. Il codice, a 3 caratteri, da utilizzare per la cittadinanza e' il seguente: 100, nel caso in cui il paziente abbia la cittadinanza italiana; il codice (a tre caratteri) dello Stato estero definito dal Ministero dell'interno, nel caso in cui il paziente abbia la cittadinanza estera. (10) Codice sanitario individuale. Il codice sanitario individuale identifica i singoli cittadini iscritti al Servizio sanitario nazionale ed e' costituito dal codice fiscale (legge n. 412/1991), composto da 16 caratteri. Per gli stranieri non in regola con le norme relative all'ingresso ed al soggiorno deve essere riportato il codice regionale a sigla STP (Straniero temporaneamente presente) a 16 caratteri (ai sensi decreto del Presidente della Repubblica 31 agosto 1999, n. 394, e della circolare del Ministero della sanita' 24 aprile 2000, n. 5). Questa variabile non si compila per il neonato. (11) Regione di residenza. La regione di residenza identifica la regione cui appartiene il comune in cui risiede il paziente. Il codice da utilizzare e' quello a tre caratteri definito con decreto del Ministero della sanita' del 17 settembre 1986, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 240 del 15 ottobre 1986, e successive modifiche, utilizzato anche nei modelli per le rilevazioni delle attivita' gestionali ed economiche delle aziende unita' sanitarie locali. Nel caso in cui il paziente sia residente all'estero, va indicato il codice dello Stato estero definito dal Ministero dell'interno. (12) Azienda unita' sanitaria locale di residenza. Deve essere indicata l'azienda unita' sanitaria locale che comprende il comune, o la frazione di comune, in cui risiede il paziente. Il codice da utilizzare e' quello a tre caratteri utilizzato anche nei modelli per le rilevazioni delle attivita' gestionali ed economiche delle Aziende unita' sanitarie locali. Questa variabile non si compila per i residenti all'estero. (13) Regime di ricovero. Il regime di ricovero distingue tra il "ricovero ordinario" ed il "ricovero diurno"; il "ricovero diurno" si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni: si tratta di ricovero, o ciclo di ricoveri, programmato; e' limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre, quindi, l'intero arco delle 24 ore dal momento del ricovero; fornisce prestazioni multiprofessionali e/o plurispecialistiche, che per la loro intrinseca complessita' o invasivita' o per il correlato rischio per il paziente non possono essere eseguite in ambiente ambulatoriale. Il codice, ad un carattere, da impiegare e' il seguente: 1) ricovero ordinario; 2) ricovero diurno (day hospital). Quando si utilizza il codice 2, e' necessario riportare anche le informazioni relative alle variabili (25) e (26). (14) Data di ricovero. Il codice da utilizzare e' articolato in otto caratteri, che devono essere tutti compilati: i primi due indicano il giorno; i successivi due il mese; gli ultimi quattro l'anno. In caso di ricovero diurno (codice 2 per la variabile (13): "regime di ricovero"), va indicata la data del primo giorno del ciclo di contatti con la struttura. Per i nati nella struttura, la data di ricovero coincide con la data di nascita. (15) Unita' operativa di ammissione. L'unita' operativa di ammissione individua l'unita' operativa presso la quale il paziente e' fisicamente ricoverato, anche nel caso in cui l'assistenza medica sia prevalentemente a carico di altra unita' operativa. Il codice da utilizzare corrisponde ai primi quattro caratteri utilizzati per identificare l'unita' operativa nei modelli di rilevazione delle attivita' economiche delle unita' sanitarie locali e delle aziende ospedaliere ed in particolare nel modello HSP.12: i primi due caratteri identificano la specialita' clinica o disciplina ospedaliera; gli altri due caratteri indicano il progressivo con cui viene distinta l'unita' operativa nell'ambito della stessa disciplina. (16) Onere della degenza. Con l'onere della degenza si intende specificare il soggetto (o i soggetti) sul quale ricade l'onere di rimborsare le spese relative al ricovero. I codici, ad un carattere, da utilizzare sono i seguenti: 1) ricovero a totale carico del SSN; 2) ricovero a prevalente carico del SSN, con parte delle spese a carico del paziente (differenza alberghiera); 3) ricovero con successivo rimborso (totale o parziale) a carico del SSN; 4) ricovero senza oneri per il SSN; 5) ricovero, a prevalente carico del SSN, con parte delle spese a carico del paziente (libera professione); 6) ricovero a prevalente carico del SSN, con parte delle spese a carico del paziente (libera professione e differenza alberghiera); 7) ricovero a carico del SSN di pazienti stranieri provenienti da Paesi convenzionati con SSN; 8) ricovero a carico del SSN di pazienti stranieri con dichiarazione di indigenza; A. ricovero a carico del Ministero dell'interno di pazienti stranieri con dichiarazione di indigenza; 9) altro. (17) Provenienza del paziente. La provenienza del paziente individua l'istituzione da cui proviene il paziente o il medico che ha proposto il ricovero. Il codice, ad un carattere, da utilizzare e' il seguente: 1) paziente che acceda all'istituto di cura senza proposta di ricovero formulata da un medico; 2) paziente inviato all'istituto di cura con proposta del medico di base; 3) ricovero precedentemente programmato dallo stesso istituto di cura; 4) paziente trasferito da un istituto di cura pubblico; 5) paziente trasferito da un istituto di cura privato accreditato; 6) paziente trasferito da istituto di cura privato non accreditato; 7) paziente trasferito da altro tipo di attivita' di ricovero (acuti, riabilitazione, lungodegenza) o da altro regime di ricovero (ricovero diurno o ordinario) nello stesso istituto; 9) altro. Questa variabile non si compila per i neonati, limitatamente ai ricoveri corrispondenti alla nascita degli stessi. (18) Tipo di ricovero. Il tipo di ricovero, da indicare per tutti i ricoveri in regime ordinario (codice 1 alla variabile (13): "regime di ricovero"), individua i ricoveri programmati, distinguendoli dai ricoveri d'urgenza e dai ricoveri obbligatori (TSO) ai sensi degli articoli 33, 34, 35 e 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833. Il codice, ad un carattere, da utilizzare e' il seguente: 1) ricovero programmato, non urgente; 2) ricovero urgente; 3) ricovero per trattamento sanitario obbligatorio (TSO); 4) ricovero programmato con preospedalizzazione (ai sensi dell'art. 1, comma 18, della legge 23 dicembre 1996, n. 662); in tali casi nella SDO possono essere riportate procedure eseguite in data precedente all'ammissione. Questa variabile non si compila per i neonati, limitatamente ai ricoveri corrispondenti alla nascita degli stessi. (19) Traumatismi o intossicazioni. Questa informazione deve essere fornita solo nel caso in cui il ricovero sia causato da un trauma, da un incidente o da una intossicazione. Il codice, ad un carattere, da utilizzare e' il seguente: 1) infortunio sul lavoro; 2) infortunio in ambiente domestico; 3) incidente stradale; 4) violenza altrui (indipendentemente dal luogo dove e' avvenuta); 5) autolesione o tentativo di suicidio (indipendentemente dal luogo dove e' avvenuto); 9) altro tipo di incidente o di intossicazione. (20) Trasferimenti interni. I trasferimenti interni, da riportare soltanto nei casi di ricovero in regime ordinario (codice 1 alla variabile (13) "regime di ricovero"), descrivono il percorso che il paziente ha seguito durante il ricovero. Per ciascun trasferimento effettuato durante il ricovero vanno indicati: nei primi otto caratteri, la data in cui ha avuto luogo il trasferimento, secondo l'ordine: ggmmaaaa; nei successivi quattro caratteri, il codice del reparto presso il quale e' stato trasferito il paziente, secondo la classificazione gia' descritta per la variabile (15). (21) Unita' operativa di dimissione. L'unita' operativa indica l'ultima unita' operativa presso il quale e' stato ricoverato, e dal quale viene dimesso, il paziente: va sempre specificato, anche nel caso in cui coincida con l'unita' operativa di ammissione ovvero con quella relativa all'ultimo trasferimento interno, riportato per la variabile (20). La codifica, a quattro caratteri, da utilizzare e' quella descritta per la variabile (15). (22) Data di dimissione o morte. La data di dimissione, o di morte, del paziente va sempre riportata, riempiendo tutti i campi previsti, nella forma: ggmmaaaa. Nel caso di ricovero in regime diurno, la data di dimissione corrisponde alla data dell'ultimo accesso presso la struttura in cui si e' svolto il ciclo assistenziale. Per i cicli di ricovero diurno che si protraggono oltre il 31 dicembre la data di dimissione corrisponde convenzionalmente al 31 dicembre di ciascun anno. (23) Modalita' di dimissione. La modalita' di dimissione individua la destinazione del paziente dimesso dall'ospedale e quindi l'eventuale continuazione del percorso assistenziale in altre strutture. La codifica, ad un carattere, da utilizzare e' la seguente: 1) nel caso in cui il paziente sia deceduto; 2) dimissione ordinaria al domicilio del paziente; 3) dimissione ordinaria presso una residenza sanitaria assistenziale (RSA); 4) dimissione al domicilio del paziente con attivazione di ospedalizzazione domiciliare; 5) dimissione volontaria (da utilizzare anche nei casi in cui il paziente in ciclo di trattamento diurno non si sia ripresentato durante il ciclo programmato); 6) trasferimento ad un altro istituto di ricovero e cura, pubblico o privato, per acuti; 7) trasferimento ad altro regime di ricovero o ad altro tipo di attivita' di ricovero nell'ambito dello stesso istituto; 8) trasferimento ad un istituto pubblico o privato di riabilitazione; 9) dimissione ordinaria con attivazione di assistenza domiciliare integrata. (24) Riscontro autoptico. Nel caso in cui il paziente sia deceduto, il riscontro autoptico individua i casi nei quali sia stata effettuata l'autopsia. Il codice, ad un carattere, deve essere utilizzato solo se la modalita' di dimissione e' "deceduto" (codice 1 alla variabile (23), "modalita' di dimissione"), secondo la seguente codifica: 1) se e' stata eseguita l'autopsia; 2) se non e' stata eseguita l'autopsia. (25) Motivo del ricovero in regime diurno. Questa informazione va riportata soltanto per i ricoveri effettuati in regime diurno (codice 2 alla variabile (13) "regime di ricovero"). Il codice, ad un carattere, da utilizzare e' il seguente: 1) ricovero diurno diagnostico (ivi compreso il follow up); 2) ricovero diurno chirurgico (day surgery); 3) ricovero diurno terapeutico; 4) ricovero diurno riabilitativo. (26) Numero di giornate di presenza in ricovero diurno. Questa informazione va riportata soltanto per i ricoveri effettuati in regime diurno (codice 2 alla variabile (13) "regime di ricovero") e indica il numero complessivo di giornate in cui il paziente ha avuto contatti con la struttura di ricovero nell'arco di uno stesso ciclo assistenziale. Per i cicli di ricovero diurno che si protraggono oltre il 31 dicembre la data di dimissione corrisponde convenzionalmente al 31 dicembre di ciascun anno. (27) Peso alla nascita. Questa informazione identifica il peso rilevato al momento della nascita e va riportata soltanto nella scheda di dimissione del neonato relativa al ricovero in cui e' avvenuta la nascita dello stesso. Va rilevato il peso in grammi. Il campo e' numerico con 4 caratteri. Le informazioni di carattere clinico, di seguito elencate - diagnosi principale di dimissione, diagnosi secondarie, intervento chirurgico principale o parto, altri interventi chirurgici o procedure diagnostiche e terapeutiche - devono essere codificate utilizzando la Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana 1997 della International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification: ICD-9-CM) e successivi aggiornamenti. Per il corretto utilizzo di tale Classificazione e per la corretta selezione e codifica delle informazioni cliniche devono essere rigorosamente rispettate le istruzioni riportate di seguito. (28) Diagnosi principale di dimissione. La definizione della diagnosi principale di dimissione e' riportata al punto 4.1 del presente allegato tecnico. La diagnosi principale di dimissione deve essere obbligatoriamente compilata per tutte le schede di dimissione ospedaliera e correttamente codificata utilizzando i codici a cinque caratteri riportati nella gia' citata Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica. (29) Diagnosi secondarie. La definizione delle diagnosi secondarie e' riportata al punto 5 del presente allegato tecnico. Fatte salve diverse determinazioni da parte delle regioni e delle province autonome, possono essere riportate al massimo cinque diagnosi secondarie, che devono essere correttamente codificate utilizzando i codici a cinque caratteri riportati nella gia' citata Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica. (30) Intervento chirurgico principale o parto. La definizione di intervento chirurgico principale e' riportata al punto 6 del presente allegato tecnico. La relativa codifica e' costituita da 12 caratteri ripartiti come di seguito indicato: nei primi otto caratteri deve essere riportata la data nella quale e' stato eseguito l'intervento chirurgico, secondo la sequenza ggmmaaaa (giorno, mese, anno); nei successivi quattro caratteri deve essere riportato il codice dell'intervento chirurgico secondo la gia' citata Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica. (31) Altri interventi chirurgici o procedure diagnostiche e terapeutiche. I criteri per la selezione degli altri interventi chirurgici e delle principali procedure diagnostiche e terapeutiche sono riportati al punto 6 del presente allegato tecnico. Fatte salve diverse determinazioni da parte delle regioni e delle province autonome, possono essere riportati al massimo cinque interventi chirurgici o procedure diagnostiche e terapeutiche ulteriori rispetto all'intervento chirurgico principale, utilizzando i codici a quattro caratteri della gia' citata Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica. 2. Regole generali per la codifica delle informazioni cliniche rilevate attraverso la scheda di dimissione ospedaliera. Codificare una diagnosi rappresenta una operazione difficile quando la terminologia medica utilizzata e' diversa da quella contenuta nella classificazione adoperata. La comprensione dei termini medici e la conoscenza del sistema di codifica consentono di codificare qualsiasi formulazione diagnostica. Nel caso in cui non si riesca a reperire la formulazione diagnostica nel manuale della classificazione, non bisogna concludere che nessun codice esista per quella determinata diagnosi; si tratta di trovare i percorsi appropriati per identificarlo, a partire dalla individuazione della diagnosi principale. La codifica delle informazioni cliniche riportate nella SDO deve essere effettuata da personale sanitario (medico o infermieristico) adeguatamente formato e deve, comunque, rispettare fedelmente sia l'ordine sia il contenuto delle formulazioni riportate dal compilatore nella stessa scheda di dimissione, fatta salva la possibilita' di effettuare una revisione concordata con il medico compilatore della SDO. Una formulazione diagnostica e' abitualmente composta da due parti: un termine principale ed uno o piu' modificatori. I termini principali e i modificatori forniscono al codificatore informazioni specifiche sulle diagnosi, le condizioni, i sintomi ed altre circostanze attinenti il ricovero. I termini principali descrivono una malattia, un traumatismo, un problema o un sintomo, e rappresentano le voci di accesso alla classificazione. I modificatori (sotto-voci) sono dei termini elencati al fine di fornire al codificatore delle informazioni aggiuntive. L'indice alfabetico li riporta, al di sotto del termine principale, in parentesi o rientrati. Per identificare il codice appropriato, e' necessario seguire le seguenti fasi operative: 1) individuare tutti i termini principali che descrivono nella formulazione diagnostica le condizioni del paziente; 2) utilizzare l'indice alfabetico per rintracciare ciascun termine principale individuato; 3) individuare i modificatori del termine principale; 4) analizzare attentamente le sotto-voci elencate al di sotto del termine principale; 5) analizzare le note e/o i riferimenti; 6) selezionare un codice tra quelli forniti dall'indice alfabetico; 7) verificare nell'elenco sistematico l'accuratezza di tale codice; utilizzare sempre i codici che descrivono la diagnosi al massimo livello di specificita' possibile (ossia i codici a 5 caratteri, quando disponibili); 8) analizzare tutti i codici appartenenti alla intera categoria, per essere sicuri che il codice selezionato rappresenti la scelta migliore; 9) esaminare attentamente ogni nota illustrativa; 10) assegnare il codice selezionato nell'elenco sistematico. 3. Regole generali relative all'uso della classificazione icd-9-cm. 3.1. Utilizzo integrato dell'indice alfabetico e dell'elenco sistematico. E' necessario utilizzare sia l'indice alfabetico sia l'elenco sistematico al fine di individuare il codice corretto. L'utilizzo del solo indice alfabetico o del solo elenco sistematico puo' determinare errori nell'individuazione del codice ed insufficiente specificita' nella selezione del codice. 3.2. Specificita' della codifica. I codici relativi alle diagnosi ed alle procedure devono essere utilizzati al livello di specificita' piu' elevato possibile; in particolare : assegnare un codice a 5 caratteri tutte le volte in cui cio' sia possibile; assegnare un codice a 4 caratteri solo se non vi sono codici a 5 caratteri nell'ambito della stessa categoria; assegnare un codice a 3 caratteri solo se non vi sono codici a 4 caratteri nell'ambito della stessa categoria. 3.3. Codici relativi ad altre condizioni e a condizioni non specificate. I codici identificati con le sigle NIA (non indicato altrove) e SAI (senza altre indicazioni) devono essere utilizzati solo quando la formulazione diagnostica e l'eventuale revisione della documentazione clinica non forniscono informazioni sufficienti per consentire l'utilizzo di un codice piu' specifico. I codici individuati dalla sigla NIA devono essere utilizzati quando l'informazione disponibile individua una specifica condizione ma nella classificazione ICD non e' disponibile un codice specifico per la condizione stessa. I codici identificati dalla sigla SAI devono essere utilizzati quando l'informazione riportata nella SDO non consente l'utilizzo di un codice piu' specifico. Quando la consultazione dell'indice alfabetico individua un codice identificato dalle sigle NIA e SAI, verificare nell'elenco sistematico la possibilita' di utilizzare un codice piu' specifico. 3.4. Codici combinati. Un codice utilizzato per classificare simultaneamente due diagnosi oppure una diagnosi insieme ad una manifestazione secondaria associata oppure una diagnosi insieme ad una complicazione associata e' definito "codice combinato". I codici combinati sono riportati come sotto-voci nell'indice alfabetico e come note di inclusione nell'elenco sistematico. Si deve utilizzare il codice combinato quando esso identifica pienamente tutte le condizioni riportate o quando l'indice alfabetico lo richiede esplicitamente. Se il codice combinato descrive tutti gli elementi riportati nella formulazione diagnostica, non devono essere utilizzati ulteriori codici. Quando il codice combinato non e' in grado di descrivere tutte le manifestazioni o complicazioni riportate nella formulazione diagnostica, puo' essere utilizzato insieme al codice combinato un codice aggiuntivo. 3.5. Codifica multipla. Quando una formulazione diagnostica non puo' essere rappresentata da un unico codice, e' necessario ricorrere alla codifica multipla, ovvero alla utilizzazione di piu' di un codice per identificarne completamente tutti gli elementi. Il ricorso alla codifica multipla e' sollecitato dalle indicazioni "Utilizzare, eventualmente, un codice aggiuntivo", "codificare per primo", che possono essere riportate all'inizio di un capitolo o di un blocco ovvero di una particolare categoria. La nota "codificare per prima la malattia di base" indica la necessita' di riportare sia il codice relativo alla malattia primaria, che quello relativo alla manifestazione conseguente. Quest'ultimo non puo' essere utilizzato come diagnosi principale. La nota "utilizzare un codice aggiuntivo per identificare manifestazioni quali ..." indica la necessita' di utilizzare un ulteriore codice per identificare manifestazioni analoghe agli esempi riportati. Questi codici non possono essere utilizzati come diagnosi principale. 3.6. Postumi. Un postumo e' un effetto causato da una malattia o da un traumatismo, che permane dopo che la fase acuta della malattia o del traumatismo e' terminata. Non vi e' un limite di tempo entro il quale il codice relativo al postumo puo' essere utilizzato. Il postumo puo' essere relativamente precoce come negli accidenti cerebrovascolari o puo' verificarsi dopo mesi o anni come nel caso dei traumatismi. Per codificare i postumi sono necessari due codici, uno relativo alla condizione residua o alla natura del postumo; l'altro relativo alla causa del postumo. Il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo; il codice relativo alla causa del postumo stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria, salvo che le note dell'indice alfabetico indichino diversamente. 3.7. Condizione "imminente". Le condizioni descritte al momento della dimissione come "minaccia di" o "imminente" devono essere codificate secondo le seguenti istruzioni: individuare nell'indice alfabetico se la condizione primitiva ha una sottovoce relativa al termine "imminente" o "minaccia di"; verificare anche il termine principale "minaccia di"; se sono riportate le sotto-voci "minaccia di" o "imminente", utilizzare il codice corrispondente; se non sono riportate delle sotto-voci specifiche, codificare la condizione come esistente. 4. Selezione della diagnosi principale di dimissione. La selezione della diagnosi principale deve essere effettuata sulla base delle circostanze che determinano e caratterizzano il ricovero ospedaliero. 4.1. Definizione di diagnosi principale. La diagnosi principale e' la condizione, identificata alla fine del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche. Se nel corso dello stesso ricovero si evidenzia piu' di una condizione con caratteristiche analoghe, deve essere selezionata quale principale quella che e' risultata essere responsabile dell'impiego maggiore di risorse. Salvo che le note dell'elenco sistematico o dell'indice alfabetico indichino altrimenti, quando nel corso del ricovero non e' stata formulata una diagnosi definitiva, possono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale i codici relativi a segni, sintomi e condizioni mal definite riportati nel capitolo 16 della Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification). Quando il ricovero e' finalizzato a trattare esclusivamente uno specifico segno o sintomo, quest'ultimo deve essere selezionato come diagnosi principale. I codici contenuti in parentesi nell'indice alfabetico non devono essere utilizzati come diagnosi principale. 4.2. Codifica della diagnosi principale. La diagnosi principale di dimissione deve essere codificata secondo la Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification). Il codice utilizzato deve essere a 5 caratteri in tutti i casi per i quali la ICD-9-CM lo preveda; per i casi in cui siano previsti soltanto 3 o 4 caratteri, riportarli allineati a sinistra. 4.3. Condizioni acute e croniche. Quando la stessa condizione e' descritta sia come acuta (o subacuta) sia come cronica e nell'indice alfabetico sono riportati specifici codici per ciascuna di tali forme devono essere riportati entrambi codificando come diagnosi principale la forma acuta (o subacuta), se risponde ai criteri di selezione della diagnosi principale. 4.4. Osservazione e valutazione di condizioni sospette. I codici compresi fra V71.0 e V71.9 devono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale quando si sospetta una condizione anomala la quale, in assenza di segni o sintomi, richiede una specifica valutazione e al termine del ricovero risulta essere non confermata. 4.5. Trattamento non eseguito. La condizione che al termine del ricovero e' risultata essere il motivo dello stesso deve essere selezionata come diagnosi principale anche quando il relativo trattamento non e' stato praticato per circostanze impreviste. In tali casi, fra le diagnosi secondarie deve essere riportato il codice V64. (Persone che ricorrono ai servizi sanitari per interventi specifici non eseguiti). Quando un ricovero e' stato programmato per eseguire un particolare trattamento e questo non viene eseguito per circostanze impreviste, va riportato come diagnosi principale il codice V64. e come diagnosi secondaria la condizione che avrebbe determinato il trattamento. 4.6. Postumi. Se la diagnosi principale e' rappresentata da un postumo il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo; il codice relativo alla causa del postumo stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria, salvo che le note dell'indice alfabetico indichino diversamente. 4.7. Ustioni multiple. Quando le ustioni sono identificate come diagnosi principale ed esse sono multiple, riportare per primo il codice che descrive l'ustione di maggiore gravita'. 4.8. Traumi multipli. Quando traumi multipli sono identificati come diagnosi principale, riportare per primo il codice che descrive il trauma di maggiore gravita'. 4.9. Neoplasie. Quando il ricovero e' finalizzato a trattare una neoplasia maligna, quest'ultima deve essere selezionata come diagnosi principale salvo che il ricovero sia finalizzato prevalentemente ad eseguire la radioterapia (V58.0) o la chemioterapia (V58.1): in tali casi la neoplasia maligna deve essere codificata come diagnosi secondaria e la diagnosi principale deve essere codificata con i codici V58.0 o V58.1. Quando un paziente e' ricoverato per eseguire prevalentemente la radioterapia o la chemioterapia e nel corso del ricovero si sviluppano delle complicazioni quali nausea e vomito non controllati o disidratazione, deve essere indicata quale diagnosi principale la radioterapia (V58.0) o la chemioterapia (V58.1). Quando il ricovero comporta la rimozione chirurgica di una neoplasia maligna, primitiva o secondaria seguita da chemioterapia o radioterapia, deve essere selezionata quale diagnosi principale la neoplasia maligna. Quando il ricovero e' finalizzato a determinare la stadiazione della neoplasia, deve essere selezionata come diagnosi principale la neoplasia, anche se nel corso dello stesso ricovero sono eseguite la radioterapia o la chemioterapia. Qualunque estensione per contiguita' o a distanza deve essere codificata come neoplasia maligna secondaria della sede invasa; quando la neoplasia primitiva e' stata asportata nel corso di un precedente ricovero, la forma secondaria deve essere indicata come diagnosi principale; la neoplasia pregressa deve essere segnalata utilizzando il codice V10 . Quando un paziente e' ricoverato a causa di una neoplasia primitiva metastatizzata e il trattamento e' diretto soltanto alla sede secondaria, la neoplasia secondaria deve essere selezionata come diagnosi principale anche se la forma primitiva fosse ancora presente; se, invece, il ricovero e' finalizzato prevalentemente ad eseguire la radioterapia o la chemioterapia della forma secondaria, la diagnosi principale deve esser codificata con V58.0 o V58.1. 4.10. Avvelenamenti e intossicazioni. Nel codificare l'avvelenamento o la reazione ad uso improprio di farmaci (esempio: errore nel dosaggio, nella via di somministrazione, nella selezione del farmaco), il codice relativo all'avvelenamento deve essere riportato per primo, seguito dal codice relativo alla manifestazione. 4.11. Complicazione di trattamenti chirurgici o di altri trattamenti medici. Quando il ricovero e' finalizzato al trattamento di una complicazione di un trattamento chirurgico o di altro trattamento medico, ivi comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati, il codice relativo alla complicazione deve essere selezionato come diagnosi principale. Se la complicazione e' classificata con i codici compresi fra 996 e 999, puo' essere utilizzato un codice aggiuntivo per specificare la natura della complicazione. 4.12. Complicazioni della gravidanza. Quando una paziente e' ricoverata a causa di una condizione che complica la gravidanza oppure consegue a quest'ultima, il codice relativo alla complicazione ostetrica deve essere selezionato come diagnosi principale. Puo' essere utilizzato un codice aggiuntivo per conferire maggiore specificita'. 5. Diagnosi secondarie. Le diagnosi secondarie sono quelle condizioni che coesistono al momento del ricovero o che si sviluppano in seguito e che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza. Le diagnosi correlate ad un precedente ricovero che non hanno influenza sul ricovero attuale non devono essere segnalate. Quindi, per diagnosi secondaria deve intendersi qualunque condizione diversa dalla diagnosi principale che influenzi l'assistenza erogata al paziente in termini di: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche eseguite, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio clinico. La corretta individuazione delle diagnosi secondarie compete al medico responsabile dell'assistenza del paziente nel corso del ricovero. 5.1. Codifica delle diagnosi secondarie. Le diagnosi secondarie devono essere codificate secondo la Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification: ICD-9-CM). Il codice utilizzato deve essere a 5 caratteri, in tutti i casi per i quali la ICD-9-CM lo preveda; per i casi in cui siano previste soltanto 3 o 4 caratteri, riportarli allineati a sinistra. Nel caso in cui nella cartella clinica siano riportate, oltre a quella principale, piu' di cinque forme morbose, che rispondano ai criteri qui riportati di identificazione delle diagnosi secondarie, devono essere selezionate e codificate quelle che a giudizio del medico che ha formulato la diagnosi possono aver esercitato il maggior peso in relazione alle necessita' assistenziali ed alla complessita' del trattamento ricevuto dal paziente. Tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente riportate le infezioni insorte nel corso del ricovero. 5.2. Condizioni pregresse. Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate a precedenti ricoveri che non abbiano influenza sul ricovero attuale non devono essere riportate e codificate. I codici anamnestici (V10-V19) possono essere utilizzati per codificare le diagnosi secondarie solo se l'anamnesi personale o familiare influenza il trattamento erogato nel corso del ricovero. 5.3. Condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale. Le condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale non devono essere riportate e codificate come diagnosi secondarie. 5.4. Condizioni che non costituiscono una componente integrale della malattia principale. Le condizioni che non sono ordinariamente associate alla diagnosi principale, se presenti, devono essere riportate e codificate solo se influenzano il trattamento erogato nel corso del ricovero. 5.5. Risultati anomali. I risultati anomali di test di laboratorio e di altre procedure diagnostiche non devono essere riportati e codificati a meno che non abbiano una particolare rilevanza clinica. 6. Selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche. L'intervento chirurgico principale indica la procedura chirurgica effettuata nel corso del ricovero. Per l'intervento chirurgico principale indicare: nei primi otto caratteri, la data nella quale e' stato eseguito, da riportare secondo l'ordine: ggmmaaaa; nei successivi quattro caratteri: il codice corrispondente all'intervento chirurgico, secondo la Classificazione internazionale delle malattie modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification). Individuare il codice al livello di specificita' piu' elevato consentito dalla classificazione utilizzando ove possibile tutti i quattro caratteri; nei casi in cui si usino meno di quattro caratteri, allineare i caratteri a sinistra. Riportare gli altri interventi chirurgici eventualmente effettuati nel corso dello stesso ricovero, nonche' le procedure diagnostiche e terapeutiche piu' importanti fra quelle cui e' stato sottoposto il paziente. Per ciascuna procedura indicare il codice corrispondente all'intervento chirurgico o alla procedura diagnostica o terapeutica, secondo la classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification: ICD-9-CM); riportare il codice piu' specifico utilizzando, in tutti i casi in cui e' possibile, un codice a quattro caratteri; negli altri casi allineare i caratteri a sinistra. Se nel corso dello stesso ricovero sono stati effettuati piu' interventi e/o procedure, devono essere utilizzati i seguenti criteri per la scelta della sequenza corretta: 1) in presenza di piu' interventi chirurgici, selezionare e codificare come principale quello maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione e, comunque, quello che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse (uso di sala operatoria, medico anestesista, e'quipe operatoria, ecc.); 2) nel caso in cui siano segnalati sia interventi chirurgici sia procedure, codificare sempre prima gli interventi chirurgici; 3) quando nella cartella clinica vengano indicati interventi e/o procedure in numero superiore ai sei previsti dalla struttura della S.D.O., la scelta delle priorita' delle segnalazioni e' lasciata al medico che compila la scheda di dimissione, tenendo comunque conto del seguente ordine decrescente di priorita': interventi chirurgici a cielo aperto; interventi per via endoscopica e/o laparoscopica; le seguenti procedure che determinano l'attribuzione a specifici raggruppamenti diagnostici (DRG): 87.53 colangiografia intraoperatoria; 88.52 angiocardiografia del cuore destro; 88.53 angiocardiografia del cuore sinistro; 88.54 angiocardiografia combinata del cuore destro e sinistro; 88.55 arteriografia coronarica con catetere singolo; 88.56 arteriografia coronarica con catetere doppio; 88.57 altra e non specificata arteriografia coronarica; 88.58 roentgengrafia cardiaca con contrasto negativo; 92.27 impianto o inserzione di elementi radioattivi; 92.3 radiochirurgia stereotassica; 94.61 riabilitazione da alcool; 94.63 disintossicazione e riabilitazione da alcool; 94.64 riabilitazione da farmaci; 94.66 disintossicazione e riabilitazione da farmaci; 94.67 riabilitazione combinata da alcool e farmaci; 94.69 riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool e farmaci; 95.04 esame dell'occhio in anestesia; 96.70 ventilazione meccanica continua, durata non specificata; 96.71 ventilazione meccanica continua, durata meno di 96 ore consecutive; 96.72 ventilazione meccanica continua, durata 96 ore consecutive o piu'; 98.51 litotripsia extracorporea di rene, uretere e/o vescica; procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche (es. asportazione di polipo in corso di colonscopia diagnostica); procedure in senso stretto, con o senza biopsia, comprese nel primo settore (codd. da 01.- a 86.-) (es. gastroscopia); altre procedure diagnostiche o terapeutiche comprese nel secondo settore (codd. da 87.- a 99.-), dando la priorita' a quelle piu' invasive e/o piu' impegnative (TAC, NMR, litotripsia, radioterapia, ecc.). ISTRUZIONI CONCERNENTI LE MODALITA' DI TRASMISSIONE DEI DATI RILEVATI ATTRAVERSO LE SCHEDE DI DIMISSIONE OSPEDALIERA DALLE REGIONI E DALLE PROVINCE AUTONOME AL MINISTERO DELLA SANITA'. Archivi da trasmettere e tracciati record Di seguito sono descritti gli archivi con cui i dati, rilevati attraverso la scheda di dimissione ospedaliera, devono essere trasmessi dalle regioni e dalle province autonome al Ministero della sanita'. I dati da trasmettere al Ministero della sanita' devono essere contenuti nei seguenti archivi: archivio denominato SDOM03A, relativo alle informazioni anagrafiche (prima sezione); archivio denominato SDOM03B, relativo alle altre informazioni riguardanti il ricovero (seconda sezione). I due archivi devono necessariamente essere completamente congruenti tra loro e riferirsi allo stesso insieme di schede di dimissione; tutte e sole le schede presenti nel primo archivio devono essere presenti nel secondo e viceversa. Di seguito sono indicate le caratteristiche di ciascun archivio. Archivio SDOM03A - informazioni anagrafiche Tale archivio e' cosi' composto: 1) un record contenente le informazioni di carattere generale; tale record deve essere necessariamente il primo dell'archivio; 2) i record relativi alle schede di dimissione; ogni record deve contenere le informazioni anagrafiche relative ad una singola SDO (prima sezione). L'archivio deve avere le seguenti caratteristiche: organizzazione: SEQUENZIALE lunghezza record: FISSA - 100 bytes Di seguito e' descritta la struttura dei due tipi record. 1) Tracciato del primo record contenente le informazioni di carattere generale N.|Nome campo |Posizione|Formato (1)|Lunghezza|Nota --------------------------------------------------------------------- 1 |Campo di controllo |001 - 001|AN |1 |(2) --------------------------------------------------------------------- 2 |Codice regione |002 - 004|AN |3 |(3) --------------------------------------------------------------------- 3 |Anno |005 - 008|N |4 |(4) --------------------------------------------------------------------- 4 |Semestre |009 - 009|N |1 |(5) --------------------------------------------------------------------- |Numero SDO registrate sul | | | | 5 |supporto magnetico |010 - 016|N |7 |(6) --------------------------------------------------------------------- 6 |Campo vuoto |017 - 100|AN |84 |(7) (1) Formato: AN = alfanumerico N = numerico. I campi alfanumerici devono essere allineati a sinistra; se non utilizzati, devono essere impostati con il valore "spazio". I campi numerici devono essere allineati a destra; le cifre non significative devono essere impostate con il valore "zero"; se non utilizzati devono essere impostati con il valore "zero". (2) Il campo deve essere impostato con il valore "*". (3) Il codice deve essere quello della regione o provincia autonoma che invia il supporto magnetico. (4) Il campo deve essere impostato con l'anno a cui si riferiscono le schede inviate (anno di dimissione). (5) Il campo deve essere impostato con il valore "1" o "2" per indicare il semestre a cui si riferiscono le schede inviate. (6) Il numero dei record inviati deve essere uguale al numero di SDO registrate nei successivi record. (7) Il campo deve essere impostato con il valore "spazio". 2) Tracciato dei record successivi al primo, contenenti le informazioni anagrafiche (prima sezione) N. |Nome campo |Posizione|Formato (1)|Lunghezza|Nota 1 |Codice istituto |001 - 008|AN | 8 | 2 |Numero della scheda |009 - 016|AN | 8 |(2) 3 |Sesso |017 - 017|AN | 1 | 4 |Data di nascita |018 - 025|data | 8 | 5 |Comune di nascita |026 - 031|AN | 6 | 6 |Stato civile |032 - 032|AN | 1 | 7 |Luogo di residenza |033 - 038|AN | 6 | 8 |Cittadinanza |039 - 041|AN | 3 | 9 |Codice sanitario individuale|042 - 057|AN |16 | 10 |Regione di residenza |058 - 060|AN | 3 | 11 |U.S.L. di residenza |061 - 063|AN | 3 | 12 |Campo vuoto |064 - 100|AN |37 | (1) Formato: AN = alfanumerico N = numerico Data = GGMMAAAA, in cui GG = giorno, MM = mese, AAAA = anno. I campi alfanumerici devono essere allineati a sinistra; se non utilizzati, devono essere impostati con il valore "spazio". I campi numerici devono essere allineati a destra; le cifre non significative devono essere impostate con il valore "zero"; se non utilizzati, devono essere impostati con il valore "zero". I campi data, se non utilizzati, devono essere impostati con il valore "spazio". (2) Per soddisfare il requisito di univocita', il numero della scheda deve essere definito, nell'ambito di ciascun istituto, su base annua, indipendentemente dal regime di ricovero (ordinario o diurno); il campo e' costituito dalle prime 2 cifre relative all'anno e dalle rimanenti 6 relative al progressivo della scheda. Archivio SDOM03B altre informazioni riguardanti il ricovero Tale archivio e' cosi' composto: 1) un record contenente informazioni di carattere generale; tale record deve essere necessariamente il primo dell'archivio; 2) i record relativi alle schede di dimissione; ogni record deve contenere le altre informazioni relative ad una singola SDO (seconda sezione). L'archivio deve avere le seguenti caratteristiche: Organizzazione: SEQUENZIALE Lunghezza record: FISSA - 113 bytes Di seguito e' descritta la struttura dei due tipi record. 1) Tracciato del primo record contenente le informazioni di carattere generale N.|Nome campo |Posizione|Formato (1)|Lunghezza|Nota --------------------------------------------------------------------- 1 |Campo di controllo |001 - 001|AN |1 |(2) --------------------------------------------------------------------- 2 |Codice regione |002 - 004|AN |3 |(3) --------------------------------------------------------------------- 3 |Anno |005 - 008|N |4 |(4) --------------------------------------------------------------------- 4 |Semestre |009 - 009|N |1 |(5) --------------------------------------------------------------------- |Numero SDO registrate sul | | | | 5 |supporto magnetico |010 - 016|N |7 |(6) --------------------------------------------------------------------- 6 |Campo vuoto |017 - 113|AN |97 |(7) (1) Formato: AN = alfanumerico N = numerico I campi alfanumerici devono essere allineati a sinistra; se non utilizzati, devono essere impostati con il valore "spazio". I campi numerici devono essere allineati a destra; le cifre non significative devono essere impostate con il valore "zero"; se non utilizzati devono essere impostati con il valore "zero". (2) Il campo deve essere impostato con il valore "*". (3) Il codice deve essere quello della regione o provincia autonoma che invia il supporto magnetico. (4) Il campo deve essere impostato con l'anno a cui si riferiscono le schede inviate (anno di dimissione). (5) Il campo deve essere impostato con il valore "1" o "2" per indicare il semestre a cui si riferiscono le schede inviate. (6) Il numero dei record inviati deve essere uguale al numero di SDO registrate nei successivi record. (7) Il campo deve essere impostato con il valore "spazio". 2) Tracciato dei record successivi al primo, contenenti le altre informazioni riguardanti il ricovero (seconda sezione) N.|Nome campo |Posizione|Formato (1)|Lunghezza|Nota --------------------------------------------------------------------- 1|Codice istituto |001 - 008|AN |8 | --------------------------------------------------------------------- 2|Numero della scheda |009 - 016|AN |8 |(2) --------------------------------------------------------------------- 3|Regime di ricovero |017 - 017|AN |1 | --------------------------------------------------------------------- 4|Data di ricovero |018 - 025|data |8 | --------------------------------------------------------------------- 5|Onere della degenza |026 - 026|AN |1 | --------------------------------------------------------------------- 6|Provenienza del paziente |027 - 027|AN |1 | --------------------------------------------------------------------- 7|Tipo di ricovero |028 - 028|AN |1 | --------------------------------------------------------------------- 8|Traumatismi o intossicazioni |029 - 029|AN |1 | --------------------------------------------------------------------- 9|Unità operativa di dimissione|030 - 033|AN |4 | --------------------------------------------------------------------- 10|Data di dimissione o morte |034 - 041|data |8 | --------------------------------------------------------------------- 11|Modalità di dimissione |042 - 042|AN |1 | --------------------------------------------------------------------- 12|Riscontro autoptico |043 - 043|AN |1 | --------------------------------------------------------------------- |Motivo ricovero in regime | | | | 13|diurno |044 - 044|AN |1 | --------------------------------------------------------------------- |Numero giornate di presenza | | | | 14|in ricovero diurno |045 - 047|N |3 | --------------------------------------------------------------------- 15|Peso alla nascita |048 - 051|N |4 | --------------------------------------------------------------------- |Diagnosi principale di | | | | 16|dimissione |052 - 056|AN |5 |(3) --------------------------------------------------------------------- 17|Diagnosi secondaria 1 |057 - 061|AN |5 |(3) --------------------------------------------------------------------- 18|Diagnosi secondaria 2 |062 - 066|AN |5 |(3) --------------------------------------------------------------------- 19|Diagnosi secondaria 3 |067 - 071|AN |5 |(3) --------------------------------------------------------------------- 20|Diagnosi secondaria 4 |072 - 076|AN |5 |(3) --------------------------------------------------------------------- 21|Diagnosi secondaria 5 |077 - 081|AN |5 |(3) --------------------------------------------------------------------- |Data intervento chirurgico | | | | 22|principale |082 - 089|data |8 | --------------------------------------------------------------------- |Intervento chirurgico | | | | 23|principale o parto |090 - 093|AN |4 |(3) --------------------------------------------------------------------- |Altro intervento chirurgico o| | | | |procedura diagnostica o | | | | 24|terapeutica 1 |094 - 097|AN |4 |(3) --------------------------------------------------------------------- |Altro intervento chirurgico o| | | | |procedura diagnostica o | | | | 25|terapeutica 2 |098 - 101|AN |4 |(3) --------------------------------------------------------------------- |Altro intervento chirurgico o| | | | |procedura diagnostica o | | | | 26|terapeutica 3 |102 - 105|AN |4 |(3) --------------------------------------------------------------------- |Altro intervento chirurgico o| | | | |procedura diagnostica o | | | | 27|terapeutica 4 |106 - 109|AN |4 |(3) --------------------------------------------------------------------- |Altro intervento chirurgico o| | | | |procedura diagnostica o | | | | 28|terapeutica 5 |110 - 113|AN |4 |(3) (1) Formato: AN = alfanumerico N = numerico Data GGMMAAAA, in cui GG = giorno, MM = mese, AAAA = anno. I campi alfanumerici devono essere allineati a sinistra; se non utilizzati, devono essere impostati con il valore "spazio". I campi numerici devono essere allineati a destra; le cifre non significative devono essere impostate con il valore "zero"; se non utilizzati, devono essere impostati con il valore "zero". I campi data, se non utilizzati, devono essere impostati con il valore "spazio". (2) Per soddisfare il requisito di univocita', il numero della scheda deve essere definito, nell'ambito di ciascun istituto, su base annua, indipendentemente dal regime di ricovero (ordinario o diurno); il campo e' costituito dalle prime 2 cifre relative all'anno e dalle rimanenti 6 relative al progressivo della scheda. (3) I codici ICD-9-CM devono essere allineati a sinistra e, nei casi in cui siano previsti meno di 5 caratteri (nel caso delle diagnosi) o di 4 caratteri (nel caso degli interventi o procedure), i rimanenti caratteri non significativi devono essere impostati con il valore "spazio". I campi contenenti i codici ICD-9-CM, se non utilizzati, devono essere impostati con il valore "spazio".