Gazzetta n. 12 del 17 gennaio 2000 (vai al sommario) MINISTERO DELLA SANITA' COMMISSIONE UNICA DEL FARMACO PROVVEDIMENTO 1 settembre 1999 Aggiornamento delle "note" riportate nel provvedimento 30 dicembre 1993 di riclassificazione dei medicinali e successive modificazioni. Modifica alla nota 51. LA COMMISSIONE UNICA DEL FARMACO Visto il decreto legislativo 30 giugno 1993, n. 266, concernente "Riordinamento del Ministero della sanita' a norma dell'art. 1, comma 1, lettera h), della legge 23 ottobre 1992, n. 421", con particolare riferimento all'art. 7, che istituisce la Commissione unica del farmaco; Visto il proprio provvedimento 30 dicembre 1993, pubblicato nel supplemento ordinario n. 127 alla Gazzetta Ufficiale n. 306 del 31 dicembre 1993, con cui si e' proceduto alla riclassificazione dei medicinali, ai sensi dell'art. 8, comma 10, della legge 24 dicembre 1993, n. 537, e successive modificazioni ed integrazioni e nel quale sono state previste le "Note relative alla prescrizione e modalita' di controllo delle confezioni riclassificate" modificate ed integrate con successivi provvedimenti; Visto, in particolare, il provvedimento del 7 agosto 1998, concernente "Revisione delle note riportate nel provvedimento 10 dicembre 1993 di riclassificazione dei medicinali e successive modificazioni" pubblicato nel supplemento ordinario n. 168 alla Gazzetta Ufficiale n. 239 del 13 ottobre 1998, nonche' i successivi provvedimenti del 10 novembre 1998, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 275 del 24 novembre 1998, e dell'11 gennaio 1999, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 93 del 22 aprile 1999; Visto l'art. 1, comma 4, del decreto-legge 20 giugno 1996, n. 323, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 agosto 1996, n. 425, che stabilisce, tra l'altro, che "la prescrizione dei medicinali rimborsabili a carico del Servizio sanitario nazionale sia conforme alle condizioni e alle limitazioni previste dai provvedimenti della Commissione unica del farmaco"; Vista la propria deliberazione assunta in data 22 giugno 1999, con la quale ha ritenuto di modificare ed integrare il testo della nota 51, a seguito della estensione delle indicazioni terapeutiche di principi attivi oggetto della nota stessa nonche' delle successive registrazioni di specialita' medicinali contenenti i summenzionati principi attivi con modifica delle unita' posologiche; Dispone: Art. 1. La "nota 51" ed il relativo commento, come riportati nel provvedimento 7 agosto 1998 e successivamente modificati ed integrati dai provvedimenti 10 novembre 1998 e 11 gennaio 1999, sono modificati come segue: "Nota 51". Classe "A" limitatamente alle indicazioni: Carcinoma della prostata: BUSERELINA: Suprefact Nasale 1 fl. 10 mg/dose; Suprefact Sc 1 fl. 5,5 ml 1,05 mg; Suprefact Depot Sc 1 Sir 6,6 mg; Suprefact Depot Tre Mesi Sc 1 Sir 9,9 mg; TRIPTORELINA: Decapeptyl im 1 fl. 3,75 mg + f; Decapeptyl Lp im 1 fl. 11,25 mg; GOSERELINA: Zoladex "3,6" sc 1 Sir. Depot 3,6 mg; Zoladex "10,8" sc 1 Sir. Depot 10,8 mg; LEUPRORELINA: Enantone "3,75" 1 fl. 3,75 mg; Enantone "11,25" 1 fl. 11,25 mg. Carcinoma della mammella: TRIPTORELINA: Decapeptyl im 1 fl. 3,75 mg + f; Decapeptyl Lp im 1 fl. 11,25 mg; GOSERELINA: Zoladex "3,6" sc 1 Sir. Depot 3,6 mg; LEUPRORELINA: Enantone "3,75" 1 fl. 3,75 mg; Enantone "11,25" 1 fl. 11,25 mg. Endometriosi: TRIPTORELINA: Decapeptyl im 1 fl. 3,75 mg + f; Decapeptyl Lp im 1 fl. 11,25 mg; GOSERELINA: Zoladex "3,6" sc 1 Sir. Depot 3,6 mg; LEUPRORELINA: Enantone "3,75" 1 fl. 3,75 mg; Enantone "11,25" 1 fl. 11,25 mg. Fibromi uterini non operabili: TRIPTORELINA: Decapeptyl im 1 fl. 3,75 mg + f; Decapeptyl Lp im 1 fl. 11,25 mg; GOSERELINA: Zoladex "3,6" sc 1 Sir. Depot 3,6 mg; LEUPRORELINA: Enantone "3,75" 1 fl. 3,75 mg, Enantone "11,25" 1 fl. 11,25 mg. Puberta' precoce: TRIPTORELINA: Decapeptyl im 1 fl. 3,75 mg + f; LEUPRORELlNA: Enantone "3,75" 1 fl. 3,75 mg. Trattamento prechirurgico: durata di 3 mesi, per gli interventi di miomectomia e isterectomia nella paziente metrorragica; durata di un mese per gli interventi di ablazione endometriale e di resezione di setti endouterini per via isteroscopica. TRIPTORELINA: Decapeptyl im 1 fl. 3,75 mg + f; GOSERELINA: Zoladex "3,6" sc 1 Sir. Depot 3,6 mg; LEUPRORELINA: Enantone "3,75" 1 fl. 3,75 mg. Le indicazioni sopra riportate, diversificate per principio attivo e per singole specialita'. Si riferiscono alle indicazioni cliniche richieste dalle aziende farmaceutiche e successivamente autorizzate al Ministero della sanita'. Tutti i trattamenti sopra indicati sono prescrivibili solo su diagnosi e piano terapeutico (posologia e durata del trattamento) di centri specializzati, universitari o delle aziende sanitarie, individuati dalle regioni e dalle provincie autonome di Trento e Bolzano. "Registro USL" Principio attivo: BUSERELINA Specialita': Suprefact Iniettabile sc 1 flac. 5,5 ml 1,05 mg; Suprefact Depot sc 1 Sir 6,6 mg; Suprefact Nasale 1 flacone 10 mg/dose; Suprefact Depot Tre Mesi Sc 1 Sir 9,9 mg. Principio attivo: GOSERELINA Specialita': Zoladex "3,6" sc 1 Sir. Depot 3,6 mg; Zoladex "10,8" sc 1 Sir. Depot 10,8 mg. Principio attivo: LEUPRORELINA Specialita': Enantone "3,75" 1 fl. 3,75 mg; Enantone "11,25" 1 fl. 11,25 mg. Principio attivo: TRIPTORELINA Specialita': Decapeptyl im 1 fl. 3,75 mg + f; Decapeptyl Lp 1 fl. im 11,25 mg. "Commento alla nota 51" Struttura: analoghi dello LHRH. Meccanismo di azione: le dosi iniziali stimolano la produzione di FSH ed LH; un trattamento prolungato determina desensibilizzazione dei recettori ipofisari e inibizione della produzione di entrambi gli ormoni gonadotropi. Funzionalmente si determina una condizione di castrazione farmacologica. Indicazioni: Carcinoma prostatico: gli analoghi della gonadorelina stimolano la produzione di gonadotropine nei primi giorni di trattamento, ma inducono ipogonadismo per blocco funzionale ipofisario nel trattamento prolungato (1). Nell'uomo l'impiego ripetuto di questi farmaci riduce il testosterone circolante a valori inferiori al 10% rispetto a quelli normali. L'aumento del testosterone conseguente alla fase stimolatoria iniziale puo' indurre un aggravamento della sintomatologia dei carcinomi prostatici. L'uso clinico di questi principi attivi e' soprattutto connesso all'inibizione della steroidogenesi da essi indotta. Il leuprolide in uno studio randomizzato ha mostrato gli stessi risultati del DES in pazienti metastatici (2). La goserelina in diversi trial clinici controllati e' risultata efficace quanto l'orchiectomia (3, 4). La stessa evidenza si ha anche per la triptorelina (5), la buserelina (6) e il leuprolide (7). Pare inoltre che le reline possano agire non solo sulle neoplasie androgeno-dipendenti, ma anche su quelle androgenoindipendenti a causa di una verosimile interferenza con l'attivita' stimolante sullo "epidermal growth factor" (8). In genere nella malattia avanzata le risposte obbiettive, entro i primi tre mesi di trattamento, si aggirano intorno al 50%; un ulteriore 25% mostra una stabilita' di malattia, mentre il restante 25% progredisce (9). Carcinoma mammario: l'uso clinico di questi principi attivi e' soprattutto connesso all'inibizione della steroidogenesi da essi indotta, cioe' al blocco farmacologico della funzione ovarica. Nelle pazienti in premenopausa e perimenopausa portano ad uno stato menopausale alterando i livelli ovarici di estradiolo, LH e FSH (10, 11). Nella malattia metastatica le risposte obiettive si aggirano intorno al 37-45% (10, 11, 12). Un recente trial clinico randomizzato ha evidenziato un "overall survival" in donne con metastasi simile a quella dell'ovariectomia (10). La positivita' per i recettori per gli estrogeni (RE+) e' predittiva di risposta (10, 13, 14). Tuttavia, vista la possibile interferenza con il fattore di crescita "epidermal growth factor", non puo' essere, in teoria, esclusa un'attivita' RE indipendente. In postmenopausa i risultati sono meno soddisfacenti con risposte obiettive dell'11% in pazienti RE+ (15). Puberta' precoce: puo' portare ad uno sviluppo anche dei caratteri sessuali secondari, con conseguente maturazione scheletrica ed interruzione precoce dello sviluppo della statura. Il limite inferiore di eta' per l'inizio della puberta', ancorche' non semplice da definire, puo' essere stabilito a 7 (7 - 13 anni) anni per le femmine e a 9 anni (9 - 13,5) per i maschi (16). Solo la puberta' precoce di origine centrale (puberta' precoce vera o LHRH dipendente) risponde al trattamento con analoghi stabili dello LHRH naturale (1). L'uso di analoghi dello RHLH e' stato raccomandato da un comitato di approvazione dello FDA (17). I benefici della terapia della sessualita' precoce includono una completa cessazione del ciclo mestruale nelle ragazze, l'interruzione o un netto rallentamento della maturazione dei caratteri sessuali secondari, il restaurarsi di comportamenti adeguati all'eta' anagrafica, la prevenzione della maturazione scheletrica precoce; quest'ultimo effetto previene anche la riduzione della statura in eta' adulta (17, 18). Endometriosi: la terapia con reline dell'endometriosi e' di elevata efficacia. Scompaiono i dolori, si ha una rapida involuzione degli impianti nell'endometrio ed aumentano le probabilita' di successo del trattamento dell'infertilita' (19, 20). Trattamento prechirurgico: il trattamento per tre mesi con reline di pazienti metrorragiche, in preparazione ad interventi chirurgici sull'utero, porta ad una netta riduzione delle formazioni fibroidi uterine ed aumenta il successo di interventi di tipo conservativo che consentono di preservare la fertilita' in donne giovani (21). 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Roma, 1o settembre 1999 Il Ministro Presidente della Commissione Bindi Registrato alla Corte dei conti il 4 gennaio 2000 Registro n. 1 Sanita', foglio n. 1